急诊医学急性冠脉综合征病案分析病例讨论
急性冠脉综合征1.急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）涵盖急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）等三种临床情况。2.急性胸痛患者应尽快行心电图及酶学检查，怀疑为心绞痛者可含服硝酸甘油片，如症状无缓解应尽快呼救并到医院检查和治疗。3.ACS应注意与其他致命性胸痛鉴别，如张力性气胸、主动脉夹层、肺栓塞、急性心包炎、急腹症等。4.心电图和心肌损伤标志物是诊断ACS的基本手段，冠状动脉影像学检查是诊断的金标准。5.STEMI治疗的原则尽快、充分、持续开通“罪犯”血管，挽救心肌，挽救生命。静脉溶栓和介入治疗是开通血管的主要手段。ACS患者的评估与处理流程6.STEMI患者到达医院10分钟内完成首份心电图，30分钟内开始溶栓治疗，90分钟内完成球囊扩张（即从就诊至球囊扩张时间90分钟）。不具备PCI条件且不能在90分钟内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗。对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物（水溶性阿司匹林150300mg，氯吡格雷300mg）和抗凝药物（普通肝素或低分子肝素）。对计划进行冠状动脉旁路移植术（CABG）者，不用抗血小板药物。7.NSTEMI/UA时应当用抗血小板和抗凝治疗，禁忌紧急溶栓治疗，可择期行介入治疗。知识点急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂（rupture）或侵蚀（erosion），继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。急性冠状动脉综合征分类：由于不同类型的ACS的治疗策略存在一定差异，根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。其中，根据心肌损伤血清生物标志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）或心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）测定结果，NSTE-ACS又包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。病历摘要患者男性，68岁。因“突发心前区痛20分钟”，呼叫120出车。10分钟后120急救人员到达现场后询问病史：患者20分钟前出现心前区痛，为持续压榨样痛，服用硝酸甘油片后无明显缓解，伴有冷汗。既往有“冠心病”史，有时有胸闷发作，休息可缓解。此次胸痛较过去明显加重。患者无气促和呼吸困难，无咯血。查体：BP 100/50mmHg，神志清楚，皮肤湿冷，双肺未闻啰音，心率110次/分，律齐，无杂音。【问题1】患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？思路1：患者血压虽然稳定，但心率增快，伴有冷汗、皮肤湿冷，有交感神经兴奋的症状，提示病情危重，患者有生命危险，需入抢救室监护生命体征，并予以吸氧、建静脉通路等基本处理。思路2：结合症状和既往有“冠心病”史，考虑急性冠状动脉综合征的可能性最大。胸痛原因有多种，须借助辅助检查才能确定。同时可静脉滴注硝酸甘油以减轻症状，疼痛剧烈者可给予吗啡皮下注射。须紧急进行心电图和心肌损伤标志物检查以明确诊断。【问题2】如何选择检查明确诊断？心电图和心肌损伤标志物是诊断急性冠状动脉综合征的基本手段，冠状动脉造影是诊断急性冠状动脉综合征的金标准。心电图常用常规12导联，但对怀疑有右心室或后壁心肌梗死者可行右胸和后壁的18导联心电图检查。对症状明显而无明显心电图改变者须行心肌损伤标志物检查以排除心内膜下心肌梗死。心肌损伤标志物包括肌钙蛋白和CK-MB（图33-1）。图33-1急性前壁心肌梗死的心电图表现知识点心肌损伤标志物1.敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、24小时、69小时、1224小时测定血清心脏标志物。2.肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后24小时开始升高，1024小时达到峰值，cTnI于1124小时达高峰，710天降至正常，cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常。肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。3.肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间（714天），CKMB适于诊断再发心肌梗死。连续测定CK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时CKMB峰值前移（14小时以内）。由于磷酸肌酸激酶（CK）广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AMI。天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。知识点AMI诊断标准AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。1.心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少1项心肌缺血的证据：心肌缺血临床症状；心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞；心电图出现病理性Q波；影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停搏，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。4.基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。5.有AMI的病理学发现。【问题3】图33-1为该患的心电图表现，下一步需做何处理？该图为急性前壁心肌梗死的心电图表现，对此类患者应尽快、充分、持续开通阻塞血管，挽救心肌，挽救生命。急性冠状动脉综合征患者的一般处理思路如下：思路1：不稳定心绞痛（UA）患者急性期应卧床休息13天，吸氧、持续心电监护。对于低危患者留院观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变、无左心衰竭的临床证据，留院观察1224小时未发现CK-MB升高，肌钙蛋白正常，可留院观察2448小时后出院。对于中危或高危患者，特别是cTnT或cTn I升高者，住院时间相对延长，内科治疗也应强化。UA/NSTEMI标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗和强化他汀类药物治疗。有些患者经过强化的内科治疗，病情即趋于稳定。另一些患者经保守治疗无效，可能需要早期介入治疗。思路2：对急性ST段抬高型心肌梗死，除了上述处理外，应尽快进行血管再通术。血管再通术有纤溶治疗、介入治疗和冠状动脉旁路移植术（CABG）。介入治疗的疗效好于纤溶治疗，有条件下首选介入治疗。治疗的决策必须做到个体化，并且考虑到如下因素：患者起病至开始接触医务人员时间、有无手术或溶栓禁忌证、患者的依从性和医院是否有介入治疗和冠状动脉旁路移植术的条件和能力。知识点如何缩短院内血管再通术时间延迟在有介入治疗条件的医院，建立急诊科与心血管专科的密切协作，配备24小时待命的急诊PCI团队，力争在STEMI患者到达医院10分钟内完成首份心电图，30分钟内开始溶栓治疗，90分钟内完成球囊扩张（即从就诊至球囊扩张时间90分钟）。通过与接收医院进行密切配合，形成院前和院内紧密衔接的绿色通道；提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院内，提前启动STEMI治疗措施。不具备PCI条件且不能在90分钟内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗。对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物（水溶性阿司匹林150300mg，氯吡格雷300mg）和抗凝药物（普通肝素或低分子肝素）。对计划进行CABG者，不用抗血小板药物。【问题4】什么时候需请专科会诊？对于心电图发现为急性ST段抬高型心肌梗死，应立即请心血管科或介入治疗团队会诊，启动介入治疗医院团队，尽快实施手术。对UA和USTEMI患者应在完成心肌损伤标志物检查明确诊断后请心血管科专科医师会诊，决定是否住院或进一步行介入治疗。对于介入治疗失败或不能行介入治疗的患者可请心脏外科专家行冠状动脉旁路移植术。【问题5】院前的环境下应给患者哪些处理？应予吸氧、静卧休息，含服硝酸甘油片和嚼服阿司匹林片150300mg及前述的应急处理。如不具备介入治疗条件且不能在90分钟内完成转运的医院，应立刻进行院前溶栓治疗。
