急诊医学骨盆骨折病案分析病例讨论
骨盆骨折1.交通事故是骨盆骨折（pelvic fracture）最常见的致伤机制，其他原因包括坠落伤、挤压伤和爆炸伤，老年的骨质疏松症患者轻微的跌伤也可导致骨盆骨折。2.直接暴力作用于整个骨盆环时，联结弓常先发生断裂。如骨盆前后同时被挤压，可形成“开书样”损伤。如骨盆横向受压，可形成“关书样”损伤。间接暴力致伤常是运动时突然用力过猛，肌肉猛烈收缩，可造成髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等骨盆肌起点处的撕脱骨折。3.因为骨折、出血以及合并伤，骨盆骨折伴随很高的死亡率。骨盆骨折出血的来源包括骨折断面、静脉丛和动脉。4.骨盆骨折伴随内脏和软组织损伤包括：肌肉损伤，导致血肿、疼痛、无法走动；泌尿系统，包括尿道、膀胱破裂，尤其在移位的耻骨联合骨折时；生殖器官，男性尿道及女性生殖道损伤常常见于骨盆骨折中；肠道，包括直肠、乙状结肠和小肠损伤。5.腹膜后间隙是一潜在的间隙，骨盆出血时，在自身压迫效应产生前可积聚4L的血液，由于骨盆的球面性质，如果骨折导致骨盆不稳定，这一容积还可增加。6.创伤后患者疼痛，不能负重，局部严重畸形，挫伤、血肿形成都应考虑骨盆骨折。通过前方压迫耻骨联合，或侧方压迫髂骨翼，或髋关节行全方位运动，如感觉疼痛或者活动困难，均提示骨盆骨折不稳定，须行前后位、侧位、斜位X线片确定。禁止行骨盆分离试验，以免导致新的大出血。7.骨盆骨折的X线检查应包括前后位、入口位和出口位。CT扫描是骨盆骨折的重要诊断方法，能显示局部微小损伤和显示软组织阴影，尤其是骶髂关节、髓臼周围隐匿的骨折，还可以很容易地发现旋转畸形和前后方向移位，也有助于诊断骶髂后部的韧带损伤、骨折血肿、骨折周围脏器和大血管等，对进一步判断骨盆损伤的稳定性都有帮助。螺旋CT三维重建可提供更清晰的骨折移位和骨折类型图像。8.骨盆骨折院前处理时，若考虑不稳定性骨盆骨折时应及早固定骨盆，可用床单等布料捆扎，或用抗休克裤，或骨盆外固定器，均有固定骨盆、控制出血的效用。9.严重骨盆骨折急诊科阶段应针对伴血流动力学不稳定患者，纠正失血性休克，主要措施包括补充血容量和控制出血，初步固定骨盆及诊治合并伤或并发症。10.无并发症、未移位的闭合性骨盆骨折，如果位于骨盆前方不承重的部位，可以通过卧床、制动或防止负重，直到疼痛缓解，随后进行患者耐受的活动。如果位于骨盆后部，因是负重区域，应较晚活动。骨盆骨折的手术治疗包括手术、介入、骨盆纱布填塞止血、合并脏器损伤处理及骨盆骨折切开复位内固定。病历摘要男性，31岁。患者3小时前于卡车大梁上修车时被重约2吨的车厢砸中腰骶部，患者当即昏迷，30分钟后患者苏醒感腰骶部剧烈疼痛，不能站立，被抬入医院。【问题1】该患者应考虑哪些损伤？体格检查的重点是什么？本例属高能量损伤，可能为多发伤。应遵循CRASH PLAN 9大系统检查，体格检查的重点是：心脏及循环系统（cardiac）；胸部及呼吸系统（respiration）；腹部（abdomen）；脊柱（spine）；头部（head）；骨盆（pelvis）；肢体（limbs）；动脉（arteries）；神经（nerves）。腰部、骨盆及腹部是应重点关注的部位，禁止行骨盆分离试验，以免导致新的大出血。体格检查情况T 36.5，P 94次/分，R 20次/分，BP 115/72mmHg。神清，急性痛苦面容，双肺呼吸音减弱，腰骶部广泛青紫瘀斑，阴囊水肿。腰骶部压痛明显，骨盆区压痛，左下肢较右下肢短缩3cm。双下肢无畸形、无运动感觉异常，皮-肛反射存在。双下肢足背动脉搏动有力，毛细血管充盈时间：1秒。【问题2】根据临床表现，为明确诊断应进一步行哪些检查？思路1：根据该患者的临床表现，应考虑存在骨盆骨折，是否合并腹部、肛管直肠和泌尿生殖系统损伤待明确。应分别行肛管直肠指诊、导尿、骨盆平片或包括整个骨盆的腹盆部增强CT扫描。思路2：骨盆骨折的合并症和并发症远比骨折本身后果严重，尤其是出血性休克。知识点骨盆骨折引起的出血严重的出血会导致出血性休克，是骨盆骨折死亡的重要原因。出血来源有：骨盆骨折断端；盆腔内静脉丛；近骨盆壁动脉；骨盆壁及其邻近软组织；盆腔内脏器。诊断情况肛管直肠指诊：直肠内未扪及包块、溃疡及破口，前列腺位置上移，肛门括约肌张力正常，指套无血迹。导尿未成功。骨盆前后位平片示左耻骨上下支骨折，左骶髂关节及耻骨联合分离。骨盆平片提示骨盆骨折，耻骨联合及左骶髂关节分离（图117-1）。骨盆CT示腰椎横突及骨盆多发骨折并软组织挫伤，左骶髂关节分离（图117-2）。图117-1男性，31岁，事故致多发伤，骨盆前后位X线平片示骨盆骨折图117-2男性，31岁，事故致多发伤，骨盆CT横断面及三维重建【问题3】根据临床表现和辅助检查，患者的诊断是什么？思路：根据致伤机制，骨盆区域疼痛瘀血、不能站立，直肠指诊前列腺上移，导尿不成功，结合X线片和CT检查，该患者诊断考虑：多发伤：泌尿系统损伤：后尿道断裂？膀胱破裂？骨盆粉碎性骨折（Tile C型）。知识点骨盆骨折的分类按骨折稳定性受损程度，骨盆骨折分为3型（Tile改良分类）。知识点骨盆骨折诊断主要依据以下3个方面：1.外伤史和症状、体征。2.X射线检查包括前后位、入口位和出口位片。3.CT扫描是骨盆骨折的重要诊断方法，能显示局部微小损伤和显示软组织阴影，尤其是骶髂关节、髓臼周围隐匿的骨折，还可以很容易发现旋转畸形和前后方向移位，也有助于诊断骶髂后部的韧带损伤、骨折血肿、骨折周围脏器和大血管等，对进一步判断骨盆损伤的稳定性都有帮助。螺旋CT三维重建可提供更清晰的骨折移位和骨折类型图像。【问题4】患者的紧急救治策略是什么？思路1：骨盆骨折的救治原则是防治大量出血和尽早处理合并伤，创伤后数小时内，迅速得到伤情评估和复苏并获得确定性治疗，是救治成功的关键，其中尽早固定不稳定骨盆骨折、多学科协同救治、手术复位和固定是主要措施。思路2：该例患者虽然血流动力学稳定，但若不及时固定骨盆，稳定骨盆环，在多次搬动过程中可能导致大出血，甚至危及生命。外固定支架是符合损害控制策略的简明有效方法，切开复位内固定可能增加失血量和创伤，且可能因合并泌尿系统损伤而禁忌。另一方面，骨盆外支架可能影响泌尿系统手术操作，故应在完成泌尿系统手术（尿道会师及膀胱修补术）后再安置外固定架。思路3：急诊科阶段应针对伴血流动力学不稳定患者，纠正失血性休克，主要措施包括补充血容量和控制出血，初步固定骨盆及诊治合并伤或并发症，最后进入ICU进行监护治疗。知识点骨折外支架骨折外支架有固定前环的外固定器和后环的骨盆钳，主要用于不稳定损伤的紧急处理，以及伤口污染不宜做内固定者的最终处理。一旦诊断不稳定性骨盆骨折就应尽快使用，一般是在手术室剖腹探查前安置。院内救治情况入院后行骨盆骨折复位外支架固定、膀胱修补及尿道断裂会师术。14天后出院。【问题5】该患者的确定性处理包括哪些内容？思路1：在外支架固定骨盆骨折的基础上，该患者应严密观察血流动力学情况。由于确认了出血已得到有效控制，故未行手术或介入栓塞以及骨盆纱布填塞止血。思路2：对于合并脏器损伤处理，尿道损伤可会师并留置尿管或耻骨上膀胱造瘘，膀胱破裂的诊断一经确定应紧急手术探查修补。知识点骨盆骨折合并其他损伤骨盆骨折合并直肠损伤不论在腹膜内或腹膜外，皆应尽早手术，以清除污染，修整创缘后双层横向缝合裂口，并常规施行近端结肠造口术，使粪流暂时改道。一旦发现生殖道损伤，应及时对损伤生殖道行修补手术，并积极预防感染。骨盆骨折并发的神经损伤，一股采用非手术疗法，不主张手术探查。知识点骨盆骨折切开复位内固定适用于：垂直不稳定性骨折；闭合复位失败；外固定后骨折仍有移位；多发性损伤；伴有髋臼骨折；韧带损伤导致骨盆不稳定，如单纯骶髂后韧带损伤；无会阴污染的开放性后部损伤。可根据不同类型骨折采用相应手术方式。后环损伤内固定方法有骶骨棒固定、张力带钢板、骶髂螺钉、骶髂前路钢板、骶骨重建钢板、腰骶固定等技术。
