糖尿病患者随访档案管理的现状与对策

1糖尿病患者随访档案管理的现状与对策【摘要】 目的：探讨新医学模式下如何建立和完善糖尿病患者随访档案。方法：通过分析糖尿病患者随访的现状，提出通过建立糖尿病患者随访档案，对糖尿病患者进行积极、负责的随访，可以及时、定期了解病情的变化过程，然后根据病情变化，科学指导糖尿病患者定期复查、复诊和及时进行治疗。结果与结论：通过有效干预，提高了我院随访糖尿病患者的治疗效果，提升了他们的生命质量。 【关键词】 糖尿病 随访档案 对策Abstract： Objective: To set up and manage the periodic follow-up record for diabetics under the new medical mode. Method: The paper studied the status of the management of follow-up for diabetics, and points out that through active and responsible follow-up of diabetics，doctors can timely and periodically evaluate the disease development and instruct the patients to have periodically re-examine, re- diagnose and further treatment. Result and Conclusion: The therapy results had been improved as well as the life quality of the patients.Key words： Diabetics； Follow-up record； Strategy随访档案是在患者结束院内主要治疗，病情好转或痊愈后出院，医生为定期对患者进行问诊、查体及安排相关特殊检查并根据检查结果得出诊断意见或安排进一步治疗而建立的医疗档案。这种医疗档案对于糖尿病患者有着非常重要的意义。据 WHO 统计，目前全球糖尿病患者人数已达 1.9 亿，据估计到 2025 年，糖尿病患者人数将达到 3.3 亿，我国现有糖尿病患者约 3 千万，居世界第二位（第一位为印度，第三位为美国）。随着医学科学的飞速发展，糖尿病治疗的有效率明显提高，但长期过高的血糖水平能严重损害血管和神经，使体内器官受损，导致失明、神经病变和肾功能衰竭。此外，糖尿病与高血压、高血脂共同存在，令阻塞血管，导致2中风、冠心病及腿部血液循环不良而致下肢坏死，严重者甚至需要截肢。面对这种终身性疾病，积极、有效地建立随访档案、开展随访工作可以实现对糖尿病病情的定期监控，加强血糖监测、胰岛细胞功能的评估，对及时了解病情及时进行指导性治疗，提高治疗效果有着重要的意义1。1 现 状近年来，各医疗机构开始重视建立糖尿病患者随访档案，但对于他们的定期随访工作普遍停留于纸上，随访工作无法持之以恒，许多患者因此延误了治疗时机。究其原因主要有两方面：1.1 糖尿病患者随访档案缺少相应的管理和监督机制，使患者出院后随访工作仅仅停留在出院记录上，随访档案的设计也缺乏进一步跟踪的内容，另外缺乏相关知识背景的医务人员负责管理随访档案也是问题的关键，这一工作一直未能引起医院足够的重视。1.2 患者缺乏对糖尿病疾病科学的认识。绝大多数患者从心理上拒绝任何形式的随访，以侥幸的心理选择了逃避态度。2 对 策2.1 制定相应的随访档案管理措施：从提高医疗质量的角度出发，应该严格入院登记，重视随访档案的建立，安排专人负责随访档案登记、整理和归档工作，开通随访热线，这样既方便患者的诊疗，又为开展相关研究工作积累了丰富的原始资料。具体做法：定期抽查随访档案登记表，考核打分。管床医师在收治患者时，再次核对入院登记的联系方式，可以对有遗漏的项目进行补登。办理出院3手续前由科护士长再次核对随访档案登记的联系方式，确认无遗漏后再办理出院。这样就杜绝了信息遗漏。2.2 详细登记患者的联系方式：在患者入院时，由入院处认真核对后进行登记，通讯地址要详细到门牌号，电话号码应以固定电话为准，并应认真登记联系人(直系亲属或亲友)的通讯地址及住宅电话，以确保患者搬迁后仍能保持联系。此项工作对于随访非常重要，目前医疗机构普遍存在着记录不全、地址不详、电话有误、甚至空缺等问题。针对上述问题，在制定档案表格时应尽量细分表格，如地址一栏分为区、街道、门牌号等多栏，初次登记时无特殊情况不允许空缺。2.3 定期随访，督促复诊：充分发挥随访档案的作用，定期对患者进行电话随防，督促复诊。安排相关专业医务人员负责随访工作，定期对患者进行电话随诊，在电话随诊中可以科学指导患者的院外治疗、院外保健，并通过问诊初步了解患者目前情况、近期病情的变化以及对返院复查的安排等等。对电话随访内容要求进行记录，格式不限，内容要求同病程记录。每次电话随访就是一次对生命的关怀，这对有效提高医疗质量有着非常重要的意义，而这项工作的开展只需设置随访岗位、开通直拨热线电话。 2.4 定期进行健康教育：定期为随访病人举办糖尿病健康知识讲座。按照我院的经验是每季度举办一次糖尿病健康知识讲座，由内分泌科专家主讲，参加随访的病人有机会及时了解糖尿病预防和治疗的最新动态，同时当场免费测试血糖的服务，督促一些平时疏与监测的患者了病情，而且，在参加讲座的同时又为病友提供治疗心得的交流机会，他们互相鼓励，增强了抗击疾病的信心。2.5 做好医患沟通工作：应安排主管医师与患者进行沟通，沟通目的主要是让4患者正确认识糖尿病，了解糖尿病的发生、发展及其相关并发症的发展，选择定期监测、康复状况好的病例，鼓起患者对治疗的希望和勇气，并选择较典型的病例让患者认识到回避的愚昧和危害。通过科普型教育让患者认识定期复查的重要性，激发患者的积极主动性。在我们的工作中发现，绝大多数患者有着这样的错误观念：认为在家吃药比复查重要，定期复查的费用可以节省下来去购买“灵丹妙药”。所以在医患沟通过程中应该有意识纠正上述错误观念，让患者了解，目前尚未有彻底治愈糖尿病的有效措施和药物，对于糖尿病最好的防治措施就是加强监测、及时治疗。纠正了上述错误观念可以大大提高患者配合医务人员进行定期随访的医从性2。2.6 管理原则：总结经验，做好糖尿病患者随访档案的管理工作有以下几个原则：（1）准确记录。由于糖尿病随访档案承担着动态观察病人身体状态的任务，因此所记录的情况必须是准确的，尤其是一般情况登记。登记的内容，除姓名、性别外，最主要的就是尽可能详细的联系电话，办公室、住家、手机等联络号码，家庭住址，邮政编码都必须真实，准确地记录。既往病史力求详实。 （2）科学管理。建立糖尿病患者随访档案的目的，是要以一个医疗团体或一个医院为依托，以随访医疗服务为主要形式，提供集预防、保健、治疗、康复、急救、养身于一体的全程、系列、高效、优质的医疗保健服务。每月常规提供一次体检服务，平时门诊或住院检查、治疗的资料复杂，如果不科学设计健康档案表格，事无巨细统统记录在案，这样不仅增加了医务人员的日常工作，也不利于收集、整理、查找，更谈不上开发利用。因此，设计糖尿病随访档案时，必须遵循科学的原则。 （3）保护隐私。糖尿病人随访档案的管理必须遵循保密的原则。为病人进行个人隐私的保密是医疗服务人员的职业道德之一。为做好随访档案的保密工作，应由专人保管，加锁保密，任何5人不能随便借给其他人，不能让无关人员查看、翻阅；所有档案资料，只能由病人自己领取；病人或主管医生要将其档案取走，必须写借条，并且只能是复印件。制定相关制度，对随访健康档案实施保密管理3。 （4）简明实用。为使糖尿病随访档案方便、实用，又能满足医疗、教学、科研等方面工作的需要，我们在设计随访档案时将简明、统一、实用的形式与完整性、逻辑性、准确性、规范化的内容统一起来。随访档案内容包括两方面：一是病人一般情况登记，包括姓名、年龄、长住地址、职业、联系电话等。二是随访记录，必须详细记录患者的一般情况、过敏史、家庭史、生活习惯、体格检查等，特别是血（尿）糖情况、用药情况、有无并发症以及治疗保健指导和追踪访视记录等，资料录入电脑实行计算机管理。对于既往病史记录力求真实，详细。每月体检内容，包括：测体重、腰围、臀围、尿糖、血糖、糖化血红蛋白、血压及心肺功能必须逐一准确地登记，以免遗漏。将检查结果及患者的饮食、运动、用药情况、病情的变化等记录入档，为动态观察病情提供资料。每次病人来院门诊诊治情况都必须认真记录，以作备忘。认真记录住院诊治情况。2.7 随访档案的设计：应按照专业要求制定随访表，由随访医师详细记录患者每次随访的情况。个人随访档案编号应该与住院病历档案号相同，档案应该与住院病历一起保存，这样有利于连续、动态研究病情变化。随访档案可以一人一卷，也可以综合立卷。而根据我们的经验，综合立卷的方式更便于工作。首页目录，便于查找。随访督促病人进行定期体格检查，每月免费体检，内容包括：测体重、腰围、臀围、尿糖、血糖、血压及心肺功能。对不能及时回院体检的患者，由护士上门。将检6查结果及患者的饮食、运动、用药情况、病情的变化等记录入档，为动态观察病情提供资料。2.8 随访档案管理工作的特殊要求2.8.1 专业要求：负责随访工作的医务人员首先应该获取临床医学专业执业资格，立足临床，以患者为中心，不仅要具备较强的沟通能力，还要不断获取当前最佳的研究证据，要从日新月异的临床实践及源源不断的医学论著中，有效搜索、归纳自己需要使用的最好证据，使个人的知识不断更新，同时结合医师的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者结合制定出患者的诊疗措施。2.8.2 心理学要求：大量医学实践证实心理因素在疾病中起着极其重要的作用。1977 年英国曼彻斯物大学 Engel 提出了生物心理社会医学模式这一概念。新医学模式在西方国家受到了高度重视，且已广泛应用于临床医疗工作中，生物心理社会医学模式不仅重视生物因素，也同样重视社会心理因素对疾病与健康的影响4。随访医师若能灵活运用心理学知识，可将患者从精神的煎熬中释放出来，将生存的希望赋予患者，使患者获得生活的激情，从而能够积极主动、认真负责地对待生命，配合医师共同去战胜疾病。2.8.3 人文医学观念要求：人文医学提倡对人的关怀，主张以人为中心，强调尊重人的尊严和人的个性，强调社会心理行为因素在病因和防治疾病中的重要作用。对生命始终如一的关怀是人文医学的基本内涵。随访医务人员只有具备良好的人文医学观念，才能够摆脱临床医疗中医学技术至上的干扰，肩负起工作使命5。在随访工作中尊重患者情感世界，尊重患者意愿，给患者思考医生做出的判断的7机会，充分调动患者的自主性，并提供专业技术知识帮助患者得到更清晰的概念。3 结 论通过抽查我院已经建立随访档案的 40 例糖尿病病人，经过一年的跟踪调查发现，病人对糖尿病的防治知识提高了 86%，纠正不良生活行为提高了 72%，自我监测能力提高了 80%，空腹血糖及餐后血糖正常率均明显提高。可见通过建立糖尿病患者随访档案，能及时监控病情，有效干预，提高治疗效果，提升了糖尿病病人的生命质量，同时对改善医生患关系，提高医疗服务满意度具有积极意义。【参考文献】1林婕, 陈昱方.建立 PRM 医疗随访档案的意义与价值.广东档案，2007，(1):33-34.2陈慎仁.社区病人糖尿病教育效果评价.实用预防医学，2003,12（10）：849-851.3林婕, 陈昱方.医院病人关系管理档案实践与研究.档案学通讯，2007，3：160-161.4李静，等.中国循证医学，2001,1(2):71-735伦丽芳.社区糖尿病教育对糖尿病病人治疗依从性的影响.护理研究，2005,7(19):1306-1307.