眼科临床诊疗指南

1、 老年性白内障老年性白内障概述概述老年性白内障即年龄相关性白内障，是指中老年开始发生的晶状体混浊， 随着年龄增加，患病率明显增高。由于其主要发生于老年人，以往习惯称之为 老年性白内障。本病的发生与环境、营养、代谢和遗传等多种因素有关。临床表现临床表现1.皮质性年龄相关性白内障皮质性年龄相关性白内障 皮质性白内障是年龄相关性白内障中最常见的一种类型，其特点是混浊自 周边部浅皮质开始，逐渐向中心部扩展，占据大部分皮质区。根据其临床发展 过程及表现形式，皮质性白内障可分为 4 期：初发期、进展期、成熟期和过熟 期。 （1）初发期）初发期最早期的改变是在靠周边部前后囊膜下，出现辐轮状排列的透明水 隙或水疱。水隙或水疱主要是由于晶状体上皮细胞泵转运系统失常导致液体在 晶状体内积聚所致。液体积聚可使晶状体纤维呈放射状或板层分离。在前者， 液体可沿晶状体纤维方向扩展，形成典型的楔形混浊，底边位于晶状体赤道部， 尖端指向瞳孔区中央。散瞳检查在后照或直接弥散照射下，呈典型的辐轮状外 观。这种辐轮状混浊最初可位于皮质表浅部位，然后向深部扩展，各层次间可 互相重叠掩映，终于以晶状体全面灰白色混浊取代辐轮状混浊外观，代表年龄 相关性白内障进入进展期阶段。 （2）进展期）进展期晶状体纤维水肿和纤维间液体的不断增加，使晶状体发生膨胀，厚 度增加，因此也被称作膨胀期。一方面因以混浊为背景的囊膜张力增加而呈现 绢丝样反光；另一方面，由于膨胀的结果而使前房变浅。后者在一个有青光眼 体质的患者，很容易诱发青光眼的急性发作。但并非所有皮质性白内障患者都 要经历膨胀期发展过程。即使有，其持续时间及严重程度个体间存在相当大的 差异，不一定都会诱发青光眼发作。这一阶段患者主要症状为视力逐渐减退， 有时伴有眩光感，偶有单眼复视者。由于尚有一部分皮质是透明的，因此虹膜 新月影投照试验是阳性。 （3）成熟期）成熟期这一阶段以晶状体全部混浊为其特点。裂隙灯检查仅能看到前面有 限深度的皮质，呈无结构的白色混浊状态。此时虹膜新月影投照试验转为阴性。 晶状体纤维经历了水肿、变性、膜破裂等一系列病理过程，最终以晶状体纤维 崩溃，失去正常形态为结局。至成熟期阶段，晶状体囊膜尚能保持原有的韧性 和张力，此后逐渐向变性发展。 （4）过熟期）过熟期由于基质大部分液化，某种基本成分的丧失，使晶状体内容减少， 前囊膜失去原有的张力而呈现松弛状态。有时可看到尚未液化的核心沉到囊袋 下方，随眼球转动而晃动。此时，可伴有虹膜震颤。 2.核性年龄相关性白内障核性年龄相关性白内障 核性白内障往往和核硬化并存。最初，混浊出现在胚胎核，然后向外扩展 直到老年核。这一过程可持续数月、数年或更长的时间。在晶状体核混浊过程 中可伴随着颜色的变化。早期，少量棕色色素仅仅积聚在核区而不向皮质区扩 展。但有时皮质区很薄，也可呈现整个晶状体均呈棕色反光的外观。当色素积 聚较少时，核心部呈淡黄色，对视力可不造成影响，眼底亦清晰可见。随着白内障程度加重，晶状体核颜色亦逐渐加深，由淡黄色转而变为棕褐色或 琥珀色。在长期得不到治疗的所谓迁延性核性白内障病例，特别是糖尿病患者， 晶状体核最终变为黑色，形成所谓的黑色白内障。晶状体核颜色与核硬度有一 定的相关性，即颜色越深，核越硬。 3.囊膜下混浊性白内障囊膜下混浊性白内障 是指以囊膜下浅皮质混浊为主要特点的白内障类型。混浊多位于后囊膜下， 呈棕色微细颗粒状或浅杯形囊泡状。有时前囊膜下也可出现类似改变。病变一 般从后囊膜下视轴区开始，呈小片状混浊，与后囊膜无明显界限。在裂隙灯下 检查时，有时可以发现混浊区附近的囊膜受累，呈现黄、蓝、绿等反射，形成 所谓的多彩样闪辉现象。由于病变距节点更近，因此即使病程早期，或病变范 围很小很轻，也会引起严重的视力障碍。诊断要点诊断要点根据病史、临床表现及临床检查体征可以明确诊断。治疗治疗主要以手术为主。2、 角膜结膜炎角膜结膜炎概述概述本病为双侧复发性结膜炎，同时发生角膜上皮改变，原因很可能是变应性， 在春、秋季复发。 角膜结膜炎以 520 岁男性最常见。临床表现临床表现剧痒，流泪，畏光，结膜充血和含有大量嗜酸粒细胞的粘稠分泌物是本病 的特征。通常累及上睑睑结膜，但有些病例累及球结膜。睑结膜型主要在上睑 结膜有方形，坚硬，扁平且排列紧密的淡红色或灰色的“鹅卵石样“乳头，未受 累的睑结膜呈乳白色。球结膜型（角膜缘型），角膜周围的球结膜变厚并呈灰 白色。偶有小范围的角膜上皮脱落，而致疼痛和畏光加剧。在寒冷的月份症状 通常消失，且随着患病年份的增加症状可减轻。诊断要点诊断要点根据病史、临床表现及临床检查体征可以明确诊断。治疗治疗药物治疗常用的有抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体类抗炎药及血管收 缩剂，对于病情严重，使用其它药物治疗无效的患者可以考虑短期使用糖皮质 激素。多采用局部用药，对于合并有眼外症状者可以全身使用抗组胺药、非甾 体类抗炎药及糖皮质激素。 3、 眼睑肿物眼睑肿物概括概括在眼睑上可触及坚硬肿块，但无疼痛，表面皮肤隆起。临床表现临床表现1.病程缓慢，一般并无明显症状，无疼痛有时仅有沉重感，可因有肿块压迫 引起暂时性散光，或肿块压迫眼球而引起异物感。2.眼睑皮下可触及一至数个大小不等的圆形肿块，小至米粒、绿豆，大至黄 豆、樱桃，表面光滑，不与皮肤粘连，边缘清楚，无触痛。3.翻转眼睑在肿块在结膜面，可见紫红色或灰红色局限隆起。如有继发感染， 可演变成麦粒肿。4.小型肿块可自行完全吸收，或自行穿破结膜面，排出胶样内容物，形成蕈 状肉芽状增殖，这种肉芽组织亦可通过睑板腺的排出管道，而在睑缘表面形成 乳头状的增殖。诊断要点诊断要点眼睑皮下有结节隆起，无压痛，与皮肤无粘连，翻转眼睑，正对囊肿处之 结膜而呈紫红色或灰白色(囊肿可自结膜面穿破，露出肉芽组织)。通过眼部检 查即可做出诊断。治疗治疗1.早期较小的霰粒肿，可通过热敷或者理疗按摩疗法，促进消散吸收。小的 囊肿无需治疗。2.手术治疗。大的肿物可手术摘除。术中一定要将囊壁摘净，以防复发。4、 翼状胬肉翼状胬肉概述概述翼状胬肉(pterygium)是眼科常见病和多发病，一般认为是受外界刺激而引 起的局部球结膜纤维血管组织的一种慢性炎症性病变，呈三角形，可侵犯角膜， 单眼或双眼受累。因其形状酷似昆虫的翅膀故名为翼状胬肉，中医称为“胬肉 攀睛”。它是临床上最为常见的眼科疾病之一，也是最为古老的眼病。它不仅 可以眼刺激征及外观缺陷，还可以不同程度地影响视力。临床表现临床表现临床上将其大致分为初发胬肉(又分为结膜期和角膜前期)、进展胬肉(角膜 后期)和术后胬肉(又分为治愈胬肉和复发胬肉)3 类。 1.初发胬肉 (1)结膜期胬肉：裂隙灯下睑裂部结膜肥厚，充血水肿，血管扩张，其尾部 与半月皱襞粘连，移动球结膜则造成一横向条索。二碘曙红或荧光素染色冲洗 后用钴蓝光观察，可见结膜上皮点状脱落，而其临近受上、下眼睑覆盖的结膜 则不着色。 (2)角膜前期胬肉：肥厚的结膜形成的三角形充血皱襞，头部跨越角膜缘， 底部扇状，越过半月皱襞向泪阜两侧伸展，在角膜缘前区，为胬肉的颈部。胬 肉的头部在角膜缘上隆起，越过角膜缘向角膜伸展约 2mm，表面有微细血管。 在头的尽端有一灰白色小泡状由微粒堆积成的小岛侵入角膜浅层，为 Fuchs 小 岛。小岛与头部周围角膜呈现肉眼难于辨认的混浊。靠体部亦有微粒组成的灰 白色条纹，沿角膜缘扩张的血管分布。头和颈部在浸润充血区与角巩膜粘连。 荧光素着色，呈现出上皮点状脱落(图 2)。 2.进展胬肉 头部成灰白色胶样隆起，其尽端形成竖向锯齿状边缘，颈部 血管充盈，组织肥厚。胬肉头部表面微隆起，邻近有散在钙化点，进展缘可越 过瞳孔中央，深至角膜前弹力层，其上皮隆起，混浊明显。 由于胬肉对角膜的牵拉作用，可使角膜的弯曲度发生改变而引起散光。 Habsen 等检查 39 眼发现胬肉眼呈现规则散光，散光度可达 5D，但多数视力 不下降。Lin 等测定胬肉眼对比敏感度，发现各个空间频率明显降低。同时发现 眩光现象也较正常眼明显增多。诊断要点诊断要点根据临床表现即可诊断注意与假性翼状胬肉相鉴别治疗治疗尽量避免外来刺激，积极治疗眼部慢性炎症。1.用抗生素眼药水以控制结膜炎症,减轻充血。在充血较重时可加用皮质类 固醇眼药水。为减少外界刺激可戴适当的变色镜。 2.小而静止的翼状胬肉无需治疗。如胬肉为进行性或已接近瞳孔区影响视 力或眼球转动受限时则可行手术切除。 3.手术治疗5、急性结膜炎、急性结膜炎概述概述急性细菌性结膜炎是细菌感染所致的一种常见的传染性眼病，具有流行性。 其主要特征为显著的结膜充血和有粘液性或脓性分泌物，多见于春秋二季。在 幼稚园或其他集体生活环境中容易暴发流行。临床表现临床表现患眼有异物感、烧灼感、流泪；结膜充血，粘液性或脓性分泌物；严重病 例有眼睑浮肿、球结膜水肿和结膜下出血。一、双眼先后发病是急性细菌性角膜炎的症状之一。起病急，常有烧灼感、 异物感、发痒及流泪。重者可引起角膜炎、角膜穿孔，甚至眼内炎。可伴有耳 前淋巴结肿大和压痛。 二、结膜充血是比较明显的急性细菌性角膜炎的症状，另外，睑结膜表面 覆盖一层伪膜，易擦掉，分泌物多呈黏液性或黏脓性。可有结膜下出血斑点。 三、淋菌性结膜炎病情进展迅猛，这种急性细菌性结膜炎的症状常表现在 眼睑及结膜高度水肿，球结膜可突出于睑裂之外，结膜显着充血，分泌物由初 期的浆液性或血水样很快变为黄色脓性，量多而不断从睑裂溢出。诊断要点诊断要点1.急性发病，多有流行性； 2.结膜充血，脓性或粘液脓性分泌物； 3.结膜刮片或分泌物涂片查找到细菌。治疗治疗局部应用抗生素滴眼液、抗生素眼膏；必要时全身抗生素治疗。6、眼球钝挫伤眼球钝挫伤概述概述眼球钝挫伤是由机械性的钝力直接伤及眼部，造成的眼组织的器质性病变 及功能障碍，但不引起眼球壁破口。挫伤除在打击部位产生直接损伤外，钝力 通过在眼内和球壁的传递，也会产生间接损伤。眼挫伤是眼外伤的常见病症， 其患病率约占眼外伤的 1/3。临床表现临床表现1.角膜挫伤 症状:疼痛、畏光、流泪及眼睑痉挛等角膜刺激症状，视力也受到不同程度 影响。 体征: (1)角膜浅层擦伤:角膜缘处睫状充血，瞳孔反射性缩小;若并发感染，可有 角膜溃疡。 (2)角膜基质损伤:角膜基质层水肿，增厚及混浊，后弹力层出现皱褶，可成 局限性。有时可出现角膜板层裂伤。角膜刺激症状较轻。 (3)角膜破裂，多位于鼻上方角膜缘处。可有虹膜嵌顿或脱出于伤口，前房 变浅或消失，瞳孔呈梨形。 特殊检查:荧光素染色，可以确定角膜上皮损伤范围。 2.虹膜挫伤 根据损伤部位不同出现不同的临床表现: (1)瞳孔缩小:短暂性 (2)外伤性瞳孔散大:瞳孔中度扩大，瞳孔不圆，对光反射迟钝或消失。 (3)虹膜根部离断:症状:可有单眼复试。体征:离断处虹膜根部呈新月形裂隙，瞳孔不圆呈“D“字形;断裂处较大时形成双瞳，通过裂隙灯可看见睫状突及晶状 体赤道部。 (4)外伤性无虹膜:虹膜与睫状体连接处 360°圆周完全分离，多伴前房积血， 积血吸收后眼内呈黑色，可合并晶状体脱位。 (5)外伤性虹膜睫状体炎:症状:患眼视力减退、畏光、眼疼等。体征:睫状充 血，虹膜水肿、纹理不清，房水混浊、有纤维素性渗出物、有浮游细胞，角膜 后出现色素性或灰白色沉着物。 3.睫状体挫伤 症状: (1)视力:轻者仅表现为轻度视力减退，重者合并玻璃体大量出血时，视力严 重损害，甚至无光感。 (2)视觉调节障碍:睫状体离断时，引起近视及调节功能减弱，远视、近视视 力均可减退。 体征: (1)睫状体离断:眼压极低或测不出，前房变浅，角膜皱褶，晶状体混浊;前 房角镜检查:睫状体带明显增宽，表面有出血条纹，如向前房内注入粘弹剂，可 见睫状体完全与巩膜突分离，粘弹剂进入睫状体上腔;超声生物显微镜检查 (UBM):可见典型的“鱼嘴“ 样改变，前房角增宽，前房与睫状体上腔相通。 (2)睫状体脱离:前房镜检查:房角后退，睫状体带增宽，无睫状体与巩膜突 分离，前房注入粘弹剂仅见前房加深，粘弹剂不进入睫状体上腔;U