稳定性冠心病诊断标准、合并抑郁焦虑筛查与诊断、鉴别诊断及转诊建议

稳定性冠心病诊断标准、合并抑郁焦虑筛查与诊断、鉴别诊断及转诊建议SCAD 诊断标准注：SCAD 稳定性冠心病，CCTA 冠状动脉CT血管成像，ACS 急性冠状动脉综合征，BNP B型利钠肽SCAD合并抑郁、焦虑筛查与诊断1、SCAD合并抑郁、焦虑的临床表现：SCAD合并抑郁、焦虑的患者临床上除表现出SCAD相关症状外，同时合并抑郁、焦虑的症状。SCAD的相关症状包括胸闷、胸痛、气短、喘憋、心悸、恶心、出汗、发抖等。抑郁的临床表现以心情低落为主，其他表现还包括兴趣丧失、自罪感、注意困难、失眠、食欲下降和自杀观念，并有其他认知、行为和社会功能异常。焦虑在临床上主要表现为过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状，惊恐发作是急性焦虑发作的表现，患者可能出现濒死感、四肢发麻、呼吸困难等症状。2、其他相关病史：询问高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、抑郁和焦虑等病史，以及家族心血管疾病病史和家族抑郁、焦虑病史也有助于此类患者的识别。3、体征：SCAD合并抑郁、焦虑的患者，情绪激动时可出现第1、2心音同时增强，胸痛发作时常见心率加快、血压升高、皮肤发冷、出汗，还有可能出现一过性第3、4心音和二尖瓣关闭不全。4、辅助检查：常规检查包括，心电图；实验室检查，如心脏标志物、凝血指标（D二聚体等）、血常规、肝肾功能、血脂等；超声心动图；胸部X线。患者近期如有胸痛或心脏不适症状，和/或上述指标有异常，建议进一步于上级医院就诊，进行以下检查24 h动态心电图、胸部CT、冠状动脉 CT 血管成像（CCTA）、冠状动脉造影、心肌核素显像及核素负荷试验等，以明确冠状动脉病变及心肌缺血情况。5、心理问题的初筛与评估：可采用“三问法”对可能有心理问题的患者进行初筛。3个问题分别为“是否有睡眠不好，已经明显影响白天的心理状态或需要用药？”“是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？”“是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现原因？”。如果有2个及以上回答“是”，则患者存在心理问题的可能性约为80%，需进一步进行抑郁、焦虑评估。抑郁评估：采用“90秒4问题询问法”、2项患者健康问卷（PHQ2）对SCAD患者进行抑郁初筛。若PHQ2得分3分或“90秒4问题询问法”4个问题均为阳性，则需进一步采用9 项患者健康问卷（PHQ9） 进行抑郁评估。PHQ9是临床上常用的抑郁自评量表，用于评估患者近2周内的抑郁情况。焦虑评估：采用“90秒4问题询问法”对SCAD患者进行焦虑初筛，若有2个及以上为阳性，则需进一步采用广泛性焦虑评估量表7（GAD7）进行焦虑评估。GAD7是临床上常用的焦虑自评量表，用于评估患者近2周内的焦虑情况。鉴别诊断SCAD患者出现胸闷、胸痛等不适症状时，基层医师可通过病史、症状、体征及客观检测指标，如心电图、心脏标志物、超声心动图和胸部X线等，初步判断是因心理问题导致的，还是ACS发作以及冠心病以外的心脏疾病、非心脏疾病（如消化系统疾病、胸壁疾病、肺部疾病、皮肤疾病等）导致的。对于无法明确诊断的患者，需及时转诊上级医院。转诊建议1、SCAD合并严重抑郁、焦虑障碍的患者需转诊精神心理科。2、SCAD 合并心理问题的患者若存在沟通障碍、人格障碍、精神障碍等，需及时转诊上级医院精神心理科。3、SCAD 合并心理问题的患者发生ACS，紧急处理后，需及时转诊上级医院。4、SCAD合并心理问题的患者治疗后症状控制不理想，需转诊上级医院。5、SCAD合并心理问题的患者惊恐发作，紧急处理后未缓解，需及时转诊上级医院。6、SCAD合并心理问题的患者发生胸闷、胸痛等不适症状，不能明确排除器质性病变时，需及时转诊上级医院。7、SCAD合并心理问题的患者有自杀倾向时，需及时转诊上级医院精神心理科。