血液透析中高血压、低血压、高血糖、高血脂用药分类及注意事项

血液透析中高血压、低血压、高血糖、高血脂用药分类及注意事项高血压CKD 者血液透析出现高血压可显著增加心血管事件的发生风险，因此建议围透析期 CKD 者血压值140/90 mmHg，降压目标值需个体化，注意避免患者血压过低。1）建议透析者食盐摄入量降至<5 g/d，戒烟限酒与控制体重等。2）可选用的降压药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、受体阻滞剂等。最常用的药物是 ACEI、ARB、CCB，其中 ACEI 或 ARB 可延缓残余肾功能丢失。CKD 血液透析高血压者常需要联合治疗，优选 ACEI/ARB+二氢吡啶类 CCB 或受体阻滞剂等，可考虑单片复方制剂。注意事项：1）避免 ACEI、ARB 联用。2）ACEI、ARB 用药期间注意血钾水平，若出现高钾血症可联用降钾药物。3）受体阻滞剂禁用于严重支气管哮喘、严重慢性阻塞性肺疾病者、严重外周动脉闭塞疾病者等。低血压血液透析中低血压是血液透析者的常见并发症，尤其易发于老年与糖尿病所致者中，可引起心脑等器官损伤等。血液透析中低血压一般是血液透析中收缩压下降20 mmHg 或平均动脉压降低10 mmHg，同时伴低血压症状或体征，临床表现为困倦、叹息、嗜睡、头痛、烦躁、肌肉痉挛、胸背疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、腹痛等。频繁低血压的发生与残余肾功能快速丢失有关。避免透析中低血压发生以及发生后如何处理，主要包括以下几点：1）建议透析当日不服用或减量服用降压药物。2）透析中禁食，因饮食可引起胃肠道充血、使有效循环血量下降。3）控制透析间期水分摄入、改善营养状态、控制透析间期体重增长、推荐盐摄入<3g/d。4）药物可尝试左卡尼丁、米多君等。左卡尼汀可改善脂质代谢、生活质量、营养状况，建议用于预防透析中低血压，适于好发透析中低血压者，建议每次透析后或透析中 1020 mg/kg，生理盐水稀释为 510 mL 静脉注射。米多君短期使用可控制血透中低血压，可用于频繁有血透中低血压者，建议口服 2.55 mg、3 次/d，透析前1次剂量可增加到7.5mg。5）液体复苏推荐晶体液、胶体液，建议先晶后胶。推荐静脉生理盐水或平衡液 100200 mL，必要时可用高糖、高渗液体如甘露醇，或静脉输注人血白蛋白或其他人工胶体液。液体输注后仍有严重低血压者，建议酌情使用升压药物如静脉泵入血管活性药物或正性肌力药物，以保障生命体征的平稳、保证重要器官的灌注等。普通透析中发生的低血压不主张常规用血管活性药物，仅在终止血液净化后仍有危及生命的严重低血压休克时，才考虑用血管活性药物或正性肌力药物。高血糖围透析期 CKD 者可见高血糖、糖尿病，血糖控制目标建议糖化白蛋白（GA）20%，既往有心血管事件与低血糖发作者建议 GA24%，HbA1c 为 7.58.5%。目前降糖药物主要包括口服类药物与注射类药物：口服类药物如双胍类药物（二甲双胍）、磺脲类药物、格列奈类药物、-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、二肽基肽酶 IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂，注射类药物如胰岛素、胰高糖素样肽 1（GLP-1）受体激动剂。多数口服降糖药物在透析中需调剂量或尚缺乏有关证据，绝大多数口服降糖药在透析中禁用。高血脂围透析期 CKD 者可见血脂异常，如总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、脂蛋白（a）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。目前降脂药物主要可分为：1）主要降低胆固醇/ LDL-C 药物：如他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制剂、普罗布考等；2）主要降低 TG 药物：如贝特类药物、-3 脂肪酸类药物等。因透析者起始降脂治疗不能减少心血管疾病（CVD）及死亡风险，CKD G5透析者既往未开始降脂治疗的不建议新加降脂药物，透析前已开始使用降脂药物者可继续谨慎使用，透析起始前已根据指征使用他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂者，建议维持原治疗谨慎使用。CKD 血液透析者伴高甘油三酯血症（HTG）建议选用-3 脂肪酸类药物 2 g/d 以降低 TG 水平，其可显著降低 CKD 透析者的 TG，对降低心血管事件风险有明显获益，还改善内皮损伤、抗炎、抗血小板聚集、抗氧化应激、抗增殖、扩张血管等，能使透析者心血管相关死亡风险降低、血管通路血栓发生率降低、血栓形成时间延长，建议透析用人工血管动静脉内瘘者使用-3 脂肪酸类药物以降低血栓形成等风险。贝特类药物禁用于透析者。