横纹肌溶解护理查案 课件
护理查房1病例介绍1横纹肌溶解相关知识2横纹肌溶解特殊化验指标3横纹肌溶解患者的病情观察及抢救4护理诊断及护理措施5容内内23病例介绍病例介绍14病例介绍患者王xx，男，37岁，因“四肢肌肉痉挛疼痛1天”为主诉于2017-08-06 11:00步行入病房。入 科 查 体：T：36.5，P：80次/分 ，R：18次/分，BP:123/77mmHg。神志清，精神一般，未诉明显不适，饮食、睡眠好，大小便正常，四肢肌力级，肌张力稍高。入院诊断：1.热射病 2.横纹肌溶解既往体检，父母体健，无家族史。5病例介绍现病史：患者于08月05日于室外工作时大量出汗后出现四肢肌肉痉挛疼痛，四肢僵硬不能活动，伴面部麻木感，无关节疼痛、体温升高，无胸闷、气喘等不适，急诊120来我院，急查血生化：日期日期 项目项目 谷草谷草（U/L）0-40谷丙谷丙（U/L）0-50尿素氮尿素氮（mmol/L）2.5-8.3肌酐肌酐（mmol/L）44-118CK（U/L）30-200CK-MB（U/L）0-25肌红蛋白肌红蛋白（ug/L）0-90C-反应蛋反应蛋白白（mg/L）0-6 08-05（急诊）501168.120867445未查未查08-06（复诊）3441336.6108.724290未查332928.26病例介绍住院经过：入院后给予泮托拉唑抑酸护胃、还原性谷胱甘肽保肝降酶、头孢曲松预防感染、黄芪补中益气保肾及补液等对症支持治疗后症状好转，无后遗症。于08-07复查血生化：日期日期 项目项目 谷草谷草（U/L）0-40谷丙谷丙（U/L）0-50尿素氮尿素氮（mmol/L）2.5-8.3肌酐肌酐（mmol/L）44-118CK（U/L）30-200CK-MB（U/L）0-25肌红蛋白肌红蛋白（ug/L）0-90C-反应蛋反应蛋白白（mg/L）0-6 08-05（急诊）501168.120867445未查未查08-06（复诊）3441336.6108.724290未查332928.208-07286133480.41487024631615.77病例介绍患者无自觉不适，拒绝进一步治疗，强烈要求出院，告知病情无效，遵医嘱办理出院手续。嘱其注意休息，不适随诊。8横纹肌溶解横纹肌溶解相关知识相关知识29横纹肌溶解的定义横纹肌溶解症是由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所导致横纹肌破坏和溶解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血液循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。横纹肌长什么样？10骨骼肌又称横纹肌，肌肉中的一种。人体大约有600多块骨骼肌。骨骼肌（在此之后只称作肌肉）是由数以千计，具有收缩能力的肌细胞（亦称肌纤维）所组成，并且由结缔组织所覆盖和接合在一起。任何的体育活动，都是骨骼肌收缩的成果，人体共有600多条骨骼肌，约占全身重量的40%。什么叫横纹肌？11横纹肌溶解的病因挤压与创伤挤压与创伤运动与肌肉过度活动运动与肌肉过度活动电击电击高热高热物理性原因非物理性原因药物药物毒物毒物感染感染电解质紊乱电解质紊乱自身免疫性疾病自身免疫性疾病内分泌及遗传代谢性疾病内分泌及遗传代谢性疾病12横纹肌溶解的病因小龙虾的虾头易潜伏细菌、寄生虫，所以一般不要食用;洗虾粉中含有工业强酸“草酸”.13横纹肌溶解的病因物理性原因挤压与创伤任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可导致横纹肌溶解。地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起的横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征，在临床比较常见。一氧化碳中毒、究竟中毒所引起的昏睡、脑血管意外等所致的肢体长期受压。各种肌肉创伤，包括拷打和外伤。14横纹肌溶解的病因非物理性原因药物成瘾药降脂药他汀类 贝特类 其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等成瘾药降脂药他汀类 贝特类 其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等抗组胺剂苯海拉明抗精神病药抗抑郁药 奋乃静、氯丙嗪镇静催眠药巴比妥、苯二氮类15横纹肌溶解的发病机制病因病因引起细胞破坏的机制引起细胞破坏的机制挤压、创伤、剧烈运动或肌肉活动过度、电击直接损伤细胞内膜血管闭塞、受压、休克、高热及各种原因所致的肌细胞缺血缺氧肌细胞能量耗竭，进而影响钠-钾-ATP酶和钙-钠的交换低血钾、低血钠等电解质紊乱影响钠-钾泵的功能共同通路细胞外钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响,激活细胞内蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。16横纹肌溶解的病理生理任何原因所致的横纹肌溶解肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环一系列病理生理学变化 主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷 增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭。增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭。严严重重患患者者可可出出现现昏昏迷迷、弥弥漫漫性性血血管管内内凝凝血血(DIC)(DIC)、肝肝损损害害、呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征、循循环环衰衰竭竭等等多多器器官官功功能能障障碍碍，甚甚至死亡。至死亡。横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制诱发氧自由基形成诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤小管上皮细胞脂质过氧化损伤小管缺血性损伤小管缺血性损伤急性肾衰竭管腔内压力增高管腔内压力增高肾小球滤过受阻肾小球滤过受阻大量骨骼肌细胞破坏大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌细胞内肌红蛋白肌红蛋白入血入血分解为分解为亚铁血红素亚铁血红素和珠蛋白和珠蛋白尿液酸性环境下尿液酸性环境下形成形成管型阻塞肾小管管型阻塞肾小管诱发氧自由基形成诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤小管上皮细胞脂质过氧化损伤管腔内压力增高管腔内压力增高肾小球滤过受阻肾小球滤过受阻大量骨骼肌细胞破坏大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌细胞内肌红蛋白肌红蛋白入血入血分解为分解为亚铁血红素亚铁血红素和珠蛋白和珠蛋白尿液酸性环境下尿液酸性环境下形成形成管型阻塞肾小管管型阻塞肾小管大量骨骼肌细胞破坏大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌细胞内肌红蛋白肌红蛋白入血入血尿液酸性环境下尿液酸性环境下清除血管舒张因子清除血管舒张因子NONO诱因低血容量或脱水血液重新分布 肾脏缺血酸性尿17横纹肌溶解的临床表现局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。横纹肌溶解典型的“三联征”:肌痛、乏力和深色尿18横纹肌溶解的治疗1病因治疗2横纹肌溶解本身的治疗 3并发症或合并症的防治19横纹肌溶解的治疗治疗原则治疗原则：及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。代、器官支持治疗。20特殊化验指特殊化验指标解读标解读32122肌酸激酶肌肌酸酸激激酶酶（CKCK）是是反反映映肌肌细细胞胞损损伤伤最最敏敏感感的的指指标标，不不仅仅用用于于诊断，还可以反映预后。诊断，还可以反映预后。CKCK在在发发生生肌肌肉肉损损伤伤后后1212小小时时内内开开始始升升高高，1-31-3天天达达到到高高峰峰，3-3-5 5天天后后开开始始下下降降，如如下下降降速速度度缓缓慢慢则则提提示示可可能能存存在在进进行行性性的的肌肌肉损伤。肉损伤。CKCK超超过过正正常常峰峰值值5 5倍倍以以上上对对横横纹纹肌肌溶溶解解有有诊诊断断意意义义，尤尤其其是是CK-MMCK-MM同功酶增高的患者。同功酶增高的患者。肌酸激酶血清肌酶学指标血清肌酶学指标 肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CKCK）升高是最可靠、最敏感的指标）升高是最可靠、最敏感的指标 CK1000U/L,CK1000U/L,提示肌肉损伤提示肌肉损伤 CK20000U/LCK20000U/L，出现肌红蛋白尿，出现肌红蛋白尿23血、尿肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白 血肌红蛋白阳性率为血肌红蛋白阳性率为50%50%肌红蛋白肌红蛋白0.5-1.5mg/dl0.5-1.5mg/dl时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿 肌红蛋白尿时显微镜检无肌红蛋白尿时显微镜检无RBCRBC，而尿隐血试验阳性，而尿隐血试验阳性 肌肌红红蛋蛋白白在在肝肝中中代代谢谢较较快快，且且代代谢谢率率难难以以预预测测，血血中中或或尿尿液液中中肌肌红红蛋白检测敏感性不高蛋白检测敏感性不高24血、尿肌红蛋白 正正常常情情况况下下，血血清清肌肌红红蛋蛋白白含含量量很很少少。当当大大量量肌肌肉肉组组织织破破坏坏时时，肌肌红红蛋蛋白白从从细细胞胞中中释释放放入入血血并并从从肾肾脏脏滤滤过过，使使血血、尿尿肌肌红红蛋蛋白白浓浓度度明明显显升升高高，出出现现深深红红棕棕色色的的肌肌红红蛋蛋白白尿尿，尿尿隐隐血血试试验验阳阳性性而而镜镜检检可可无无明明显显红红细细胞胞，尿尿沉沉渣渣检检查查可可见见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。棕色色素管型和肾小管上皮细胞。25血生化 肾功能异常 血尿素氮/肌酐比率低 正常情况下血尿素氮与肌酐的比例约为10:1,横纹肌溶解时会降至6:1或更低。内环境紊乱 高钾血症、高磷酸血症、低钙血症 代谢性酸中毒、乳酸酸中毒 低容量性休克 血小板减少或DIC PLT减少，纤维蛋白原降低 PT、APTT延长26血清降钙素原（PCT）PCT：是一种多肽激素，在正常人血中低于0.5ng/ml，在脓毒血症、败血症患者其浓度显著增高，可达1000ng/ml，是正常人的2000倍。PCT浓度和炎症严重程度成正比，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平，因而PCT又可作为诊断和监控严重细菌感染及脓毒血症、败血症等疾病的理想指标。PCT结果分为：正常：0.5ng/ml；轻度升高0.5-2 ng/ml；明显升高：10 ng/ml）27病情观察及病情观察及抢救抢救42829病情观察与抢救准备1、密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率、体温等生命体征变化。2、准确记录24小时出入量，观察尿色，尿排出量应维持在300ml/h，防止急性肾功能衰竭。3、密切观察电解质变化，RM多合并高钾血症，可引起严重心率失常或心跳骤停，给患者进行持续心电监护。4、观察患肢肿胀程度、皮肤张力、色泽，有无瘀斑、瘀点，谨防DIC的发生，发现异常及时告知医师。5、备好吸痰装置。保证抢救车物品齐全、性能良好，以备不时之需。护理诊断及护理诊断及护理措施护理措施53031护理诊断主要护理诊断：主要护理诊断：P1、活动无耐力：与肢体横纹肌受损有关。P2、低效性呼吸型态：与呼吸肌无力有关。P3、自理缺陷（沐浴、卫生、入厕）：与意识障碍有关。P4、PC：水、电解质、酸碱平衡失调：与横纹肌溶解及 肾功能受损有关。P5、营养失调低于机体需要量:与能量消耗大及摄入 不足有关。P6、有感染的危险：与留置管道等侵入性操作有关。P7、有受伤的危险：与神志障碍有关。P8、有皮肤受损的危险：与神志障碍及抽搐有关。P9、体温高热：与组织吸收及感染有关。护理措施基础护理：基础护理：1、指导患者卧床休息，注意保暖。2、加强口腔护理、皮肤护理、会阴部护理，保持床单位清洁平整，增加病人舒适度。3、密切观察患者受压部位的皮肤，协助患者翻身，动作轻柔，及时更换脏、湿的衣服、被套，对于不愿翻身的患者，告知翻身的重要性，必要时给予压疮帖保护。4、加强空气流通，定期空气消毒机消毒，保持病室清洁。32护理措施
