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脑卒中高危人群筛查和干预项目随访表

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脑卒中高危人群筛查和干预项目随访表

国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目©中国卒中数据中心 脑卒中高危人群筛查和干预项目随访表(适用于城市社区及农村乡镇脑卒中高危人群随访)一、基本信息二、个人史记录 者生存状态死亡 存活 生存状态 死亡时间: 年 月 日死亡原因:脑卒中 心血管病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 损伤和中毒 其他死亡原因: 次随访周期内疾病情况是 否本次随访周期内因脑卒中住院或急诊发病时间 1:年 月 入院方式:急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式_出院诊断:脑梗死( 心源性 非心源性)短暂性脑缺血发作)脑出血 蛛网膜下腔出血发病时间 2:年 月入院方式:急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式_出院诊断:脑梗死( 心源性 非心源性)短暂性脑缺血发作)脑出血 蛛网膜下腔出血发病时间 3:年 月入院方式:急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式_出院诊断:脑梗死( 心源性 非心源性)短暂性脑缺血发作)脑出血 蛛网膜下腔出血脑卒中出院后是否接受肢体康复治疗:是 否接受康复治疗的地点: 三级医院 二级医院 社区医院 家里 其他场所:_是 否本次随访周期内因心脏病住 发病时间 1:年 月 随访时间:年月 日随访轮次(距离建档时间):第一次(1月) 第二次(4月) 第三次(7月) 第四次(13月其他新增随访, 年月随访方式:“面对面”随访 非“面对面”随访(具体方式_ ) (注:电话随访仅限 3 个月、6 个月)随访机构类型:基地医院 城市社区 农村乡镇 随访医师: 联系电话:患者身份证号:_ 患者姓名:患者联系方式是否改变:否 是, (新通讯地址 省 市 区/县 街道/村 号住宅电话- 手机日常就诊场所:三级医院 二级医院 社区医院 其他,请详述_主要危险因素(本次随访需要重新对各危险因素变化进行再评估,系统自动显示最新脑卒中筛查评估结果):脑卒中 (首发 再发) 短暂脑缺血发作 高血压 血脂异常 糖尿病 心房颤动 吸烟 明显超重或肥胖 缺乏运动 卒中家族史 冠心病 颈动脉狭窄 脑卒中危险自动分级(本次随访需要重新评估各危险因素变化情况,系统自动显示最新脑卒中危险分级结果):脑卒中 短暂脑缺血发作 n3 高危 中危 低危国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目©中国卒中数据中心 院方式:急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式,_心脏病类型:抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 心律失常,类型_, 其他发病时间 2:年 月 入院方式:急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式_,_心脏病类型:抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 心律失常,类型_, 其他发病时间 3:年 月 入院方式:急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式,_心脏病类型:抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 心律失常,类型_, 其他诊疗方式,_本次随访周期内否新增下列疾病诊断房 颤:有 无 糖尿病:有( 接受降糖治疗 未接受降糖治疗) 无 高血压:有( 接受降压治疗 未接受降压治疗) 无 活方式有 否吸烟 若正在吸烟,吸烟史年(按整数计) , 目前平均吸烟_支/天 若已戒烟,戒烟史年(按整数计) ,曾经吸烟年,平均吸烟_支/天有 否饮酒饮酒史:大约年(按整数年计) 经常大量饮酒(高度白酒50 度,3 次/ 周、2 两/次) 偶尔饮运动习惯 经常运动或重体力劳动(含工农业劳动者) 运动缺乏或轻体力劳动者 (锻炼次数<3 次/周且<30 分钟/次)膳食习惯 口味偏咸 口味偏油 吃蔬菜( 5 天/周 2 天/周) 吃水果(3 天/周 很少或偶尔吃) 喝牛奶或酸奶(200且5 天/周 很少或偶尔喝)三、相关检查检验项目(血糖、血脂、糖化血红蛋白、颈动脉超声仅第 1 年、第 2 年需要随访;其中,糖化血红蛋白仅糖尿病人需要随访 )格检查现测血压(左侧 右侧):收缩压 (为高血压患者,请填写如下内容(科研型基地选填项目) ):平常血压(左侧 右侧):收缩压 (平常血压测量频率:1 次/周 1不规律测量 未测身高:_ 重:_ _ 验室检验检查时间:年月日 机构类型:基地医院 社区或乡镇医院类型 检查指标 数值 单位 腹血糖 _ /正常/血糖测量频率: 3 次/周 11不规律测量 化血红蛋白 尿病人必做) _ % /正常/脂 油三酯 _ /正常/国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目©中国卒中数据中心 胆固醇 _ /正常/密度脂蛋白胆固醇 _ /正常/密度脂蛋白胆固醇 _ /正常/型半胱氨酸 条件地区开展) _ /正常/四、近 2 周用药记录用途 种类 药品名称(化学名称)利尿药 钙拮抗剂 受体阻滞剂压其他磺脲类格列奈类糖电图 心律不齐者必做)检查时间:年月日 机构类型:基地医院 社区或乡镇医院检查结果:异常 正常 未测房颤 缺血性改变 左心室肥厚 其他诊断,请详述 动脉超声 ( 3 月、6 月不用随访)本次随访或最近一次测量:检查时间:年 月日检查结果:全部正常 任一部位有异常(可多选)责任病灶部位左侧 右侧异常类型 异常项目颈总 窦部 颈内 颈总 窦部 颈内内膜 厚( ( 0=否,1= 是) 数量 无(n=0) 单发(n=1) 多发(n2)形态(1=不规则,0=规则) 溃疡(1=有,0=无) 斑块回声(1=强回声,2=中等回声,3=低回声,4= 混合回声 ) 狭窄或闭塞 狭窄率 (0=无狭;1=12=503=704=闭塞) 支架术(术后:年个月 支架术后再狭窄 狭窄率 (0=无狭;1=12=503=704=闭塞) 内膜剥脱术(术后:年个月 后再狭窄 狭窄率 (0=无狭;1=12=503=704=闭塞) 国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目©中国卒中数据中心 列酮类胰岛素其他他汀类(包括血脂康)贝特类烟酸类树脂类脂其他 维生素 K 拮抗剂 华法林 增加抗凝血酶活性 普通肝素 水蛭素 低分子肝素 凝血因子抑制剂 凝其他环氧化酶 1 抑制剂 阿司匹林体拮抗剂 氯吡格雷 抑制血小板磷酸二酯酶 双嘧达莫 血小板其他叶酸同型半胱氨酸药治疗他药物五、分(改良 表,仅脑卒中患者需要填写)评分时间: 年月日 第_次评分 评分机构: 基地医院 社区或乡镇医院选项 评分值完全无症状 0尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活 1轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需帮助能照顾自己的日常生活 2中度残疾,需部分帮助,但能独立行走 3重度残疾,不能独立行走,无他人帮助不能满足自身日常生活需求 4严重残疾,持续卧床、二便失禁,要求持续护理和关注,日常生活完全依赖他人 5分

注意事项

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