模板支撑安全巡检记录表

监理安全巡视检查记录表工程项目名称 ，检查时间： 年 月 日施工单位安全责任人： 监理工程师： 模板支撑检查 1、模板的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案（现浇混凝土模板的支撑系统应有设计计算书）：是 / 否；施工方案是否已通过审查：是 / 否；审查中提出的整改意见是否已经整改：是 / 否。2、每层支撑系统搭设完成后是否经检查、验收：是 / 否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字认可：是 / 否。3、模板支撑系统设计是否按规定取值并在使用说明中有限载要求（一般要求承重架3.0kN/m2）：是 / 否；模板上施工荷载是否无超载现象：是 / 否；模板上堆料是否均匀：是 / 否。4、立柱材料是否符合设计要求：是 / 否； 立柱底端是否设置了垫板：是 / 否；立柱间距是否符合施工方案和规范要求：是 / 否；立柱纵横向支撑是否按规定设置：是 / 否。5、模板拆除前是否经申请拆模报验并取得监理签字认可：是 / 否；模板支撑架拆除前混凝土强度是否达到设计要求（检查同条件养护试件）：是 / 否；是否按拆除方案要求自上而下逐步拆除并无悬空的未拆除模板：是 / 否。6、在浇捣过程中施工单位是否安排专职人员对模板支撑进行值班守护和观察：是 / 否。7、作业面上的孔洞及临边是否采取了可靠的防护措施：是 / 否；垂直作业面上下是否采取了可靠的隔离措施：是 / 否。 1