血液系统疾病 第十八章血栓性疾病

作者:单位:第十八章 血栓性疾病重点难点熟悉了解掌握血栓性疾病的分类、临床表现特点及诊断血栓性疾病的病因和发病机制治疗原则血栓形成（thrombosis）是指在一定条件下，血液有形成分在血管内（多数为小血管）形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供或血液回流障碍的病理过程。血栓栓塞（thromboembolism）是血栓由形成部位脱落，在随血流移动的过程中部分或全部堵塞某些血管，引起相应组织和（或）器官缺血、缺氧、坏死（动脉血栓）及淤血、水肿（静脉血栓）的病理过程。以上两种病理过程所引起的疾病，临床上称为血栓性疾病。内科学（第9版）一、前言A.正常血液流动；B.凝血激活；C.血栓形成于静脉瓣膜；D.血栓脱落将引起血栓栓塞内科学（第9版）病因可分为遗传性因素和获得性因素，后者又包括多种生理性状态、疾病以及药物因素（如肝素、避孕药、抗纤溶药物、门冬酰胺酶等）。血栓形成发病机制十分复杂，迄今尚未完全阐明，Virchow提出的血栓形成“三要素”即血管壁异常、血液成分改变、血流异常的理论至今仍适用。（一）血管壁损伤（二）血液成分的改变1.血小板数量增加，活性增强；2.凝血因子异常；3.抗凝系统减弱；4.纤溶活力降低。（三）血液流变学异常内科学（第9版）二、病因与发病机制内科学（第9版）静脉损伤静脉血流瘀滞血液高凝状态静脉损伤因素：外科手术骨折或局部创伤介入手术急性或慢性细菌感染病毒感染或病毒血症吸烟糖尿病肾病高血压高血脂肥胖同型半胱氨酸血症尿毒症黄疸血清病胶原病可引起静脉瘀滞的因素：脊髓或全身麻醉制动长时间卧床或不活动心力衰竭静脉曲张遗传性高凝状态：第V因子和凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏蛋白C或蛋白S缺乏获得性高凝状态：长期卧床或不活动心肌梗死外科手术骨折或局部创伤烧伤癌症心瓣膜修补弥散性血管内凝血抗磷脂抗体综合征心房纤维颤动肝素诱发的血小板减少症心肌病肾病综合征高雌激素状态（如妊娠）口服避孕药吸烟镰状细胞贫血Virchow三因素（一）易栓症（thrombophilia）是指存在易发生血栓的遗传性或获得性缺陷。（二）不同类型血栓形成的临床特点1.静脉血栓 最为多见。局部肿胀、疼痛；远端血液回流障碍；血栓脱落后栓塞引起脏器功能障碍。2.动脉血栓 发病多较突然，可有局部剧烈疼痛；相关供血部位结构及功能异常；血栓脱落引起栓塞；缺血性坏死引发的临床表现。3.微血管血栓 缺乏特异性，主要为皮肤黏膜栓塞性坏死、微循环衰竭及器官功能障碍。三、临床表现内科学（第9版）本病的诊断要点如下：（一）存在血栓形成的高危因素 如动脉粥样硬化、糖尿病等。（二）各种血栓形成及栓塞的症状、体征（三）影像学检查 彩色多普勒血流成像；血管造影术；CT血管成像（CTA）及MR血管成像（MRA）；放射性核素显像。（四）血液学检查 可进行家系调查，考虑做易栓症筛查和分子诊断。内科学（第9版）四、诊断（一）去除血栓形成诱因，治疗基础疾病（二）抗血栓治疗 临床上，根据血栓形成发生的部位和时程，采取不同的治疗措施：1.溶栓和介入溶栓 主要用于新近的血栓形成或栓塞。常用药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）等。2.静脉血栓治疗原则 抗凝以普通肝素和低分子量肝素治疗为首选，总疗程一般不宜超过10日；长期抗凝以华法林治疗为主。3.动脉血栓治疗原则 需持续抗血小板治疗。4.对陈旧性血栓经内科治疗效果不佳而侧支循环形成不良者，可考虑手术治疗。5.易栓症治疗原则 急性期后应长期（612个月）或终生抗凝预防复发；在暴露于其它血栓形成危险因素时应考虑预防性抗凝治疗。（三）对症和一般治疗 包括止痛、纠正器官功能衰竭、扩张血管、改善循环等。内科学（第9版）五、治疗1.血栓性疾病的病因和发病机制。2.血栓性疾病的分类、临床表现特点及诊断。3.血栓性疾病的治疗原则。