血液系统疾病 第十五章紫癜性疾病

作者:侯明单位:山东大学齐鲁医院第十五章 紫癜性疾病第一节 过敏性紫癜第二节 原发免疫性血小板减少症第三节 血栓性血小板减少性紫癜第一节过敏性紫癜重点难点熟悉了解掌握过敏性紫癜的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗过敏性紫癜的病因及实验室检查过敏性紫癜的发病机制内科学（第9版）一、过敏性紫癜的定义二、过敏性紫癜的病因及发病机制三、过敏性紫癜的临床表现及实验室检查四、过敏性紫癜的诊断及鉴别诊断五、过敏性紫癜的治疗内科学（第9版）过敏性紫癜（allergic purpura）又称Schnlein-Henoch综合症，是一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态发应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现。内科学（第9版）一、过敏性紫癜的定义1.感染 细菌、病毒、寄生虫等。2.食物 动物异体蛋白，如鱼、虾、蛋、肉、牛奶等。3.药物 抗生素类、解热镇痛药等。4.其他 如花粉、尘埃、疫苗接种、虫咬及寒冷刺激等。内科学（第9版）二、过敏性紫癜的病因及发病机制与免疫异常有关：1.B细胞多克隆活化，分泌大量IgA、IgE和TNF-、IL-6等炎症因子。2.形成IgA免疫复合物。3.系统性血管炎。4.组织和脏器损伤。病因发病机制内科学（第9版）二、过敏性紫癜的病因及发病机制病理改变全身性小血管炎皮肤小血管周围中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润，间质水肿，血管壁纤维素样坏死。肠道粘膜可因微血管血栓出血坏死。肾小球毛细血管内皮增生，局部纤维化和血栓形成。免疫荧光检查可见IgA为主的免疫复合物沉积。（一）单纯型过敏性紫癜（紫癜型）皮肤紫癜部位：四肢、臀部，对称分布。性质：分批反复出现，大小不等，高出皮面，按之不褪色。伴随症状：血管神经性水肿、荨麻疹、坏死、水疱。（二）腹型过敏性紫癜（Henoch purpura）1.皮肤紫癜2.消化道症状 腹痛、呕吐、腹泻及便血；并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。内科学（第9版）三、过敏性紫癜临床表现（三）关节型过敏性紫癜（Schnlein purpura）1.皮肤紫癜2.关节症状 肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等；部位：膝、踝、肘、腕等大关节；性质：游走性、反复性，不遗留关节畸形。（四）肾型过敏性紫癜1.皮肤紫癜2.肾脏受累症状 血尿、蛋白尿及管型尿多见；偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。内科学（第9版）三、过敏性紫癜临床表现（五）混合型过敏性紫癜皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现。（六）其他内科学（第9版）三、过敏性紫癜临床表现血常规检查：白细胞正常或增多，中性和嗜酸粒细胞可增高，血小板计数正常。尿常规检查：肾型和混合型可有血尿、蛋白尿、管型尿。大便常规检查：合并腹型者大便潜血可阳性。血小板功能正常，凝血相关检查除出血时间（BT）可能延长外，其他均正常。血清学检查：肾型及合并肾型表现者，可有肾功能受损表现，如血尿素氮升高、内生肌酐清除率下降等。血清IgA、IgE多增高。内科学（第9版）三、过敏性紫癜实验室检查1.发病前13周常有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史。2.典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛及血尿。3.血小板计数、功能及凝血相关检查正常。4.排除其他原因所致的血管炎及紫癜。内科学（第9版）四、过敏性紫癜的诊断及鉴别诊断需与下列疾病鉴别1.遗传性毛细血管扩张症；2.单纯性紫癜；3.原发免疫性血小板减少症；4.风湿性关节炎；5.肾小球肾炎；6.系统性红斑狼疮；7.外科急腹症等。诊断要点鉴别诊断内科学（第9版）五、过敏性紫癜的治疗（一）消除致病因素1.防治感染，清除局部病灶（如扁桃体炎等）；2.驱除肠道寄生虫；3.避免可能致敏的食物及药物等。内科学（第9版）五、过敏性紫癜的治疗（二）一般治疗1.一般处理 急性期卧床休息，消化道出血时禁食。2.抗组胺药 如盐酸异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）、阿司咪唑（息斯敏）、氯雷他定（开瑞坦）、西米替丁及静脉注射钙剂等。3.改善血管通透性的药物 如维生素C、曲克芦丁等。（三）糖皮质激素用药指征 关节肿痛、严重腹痛合并消化道出血及有急进性肾炎或肾病综合症等严重肾脏病者。常用药物及剂量 泼尼松12mg/（kgd）顿服或分次口服；甲基泼尼松龙510mg/（kgd）静脉滴注；地塞米松1015mg/d静脉滴注。症状减轻后改口服并渐减量，疗程一般不超过30天，肾型者可酌情延长。内科学（第9版）五、过敏性紫癜的治疗内科学（第9版）五、过敏性紫癜的治疗（四）对症治疗腹痛者：阿托品或山莨菪碱（654-2）口服或皮下注射。关节痛：止疼药。呕吐严重者：止吐药。呕血、血便者：质子泵抑制剂如奥美拉唑等。（五）免疫抑制剂及其他治疗用于以上治疗效果不佳或近期内反复发作者免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺等。抗凝疗法：适用于肾型病人，初以肝素钠100200U/（kgd）静脉滴注或低分子肝素皮下注射，4周后改为华法林四415mg/d，2周后改为维持量25mg/d，23个月。中医中药：以凉血、解毒、活血化瘀为主，适用于慢性反复发作和肾型病人。内科学（第9版）五、过敏性紫癜的治疗第二节原发免疫性血小板减少症重点难点熟悉了解掌握原发免疫性血小板减少症（ITP）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原发免疫性血小板减少症的临床分型及分期及实验室检查原发免疫性血小板减少症的发病机制及治疗原则内科学（第9版）一、发病机制二、临床表现三、实验室检查四、诊断及鉴别诊断五、治疗内科学（第9版）内科学（第9版）一、发病机制体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏。体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足。T细胞免疫失耐受体液免疫异常细胞免疫异常分泌抗血小板自身抗体CTL细胞活化破坏血小板损伤巨核细胞抑制血小板释放抑制巨核细胞凋亡血小板破坏增多，生成减少症状皮肤、粘膜、内脏甚至颅内出血，出血风险随年龄增加。乏力。出血过多或长期月经过多可出现失血性贫血。内科学（第9版）二、临床表现体征 皮肤紫癜或瘀斑。鼻衄、牙龈出血或口腔粘膜血疱。一般无肝、脾、淋巴结肿大，少数病人因反复发作，脾脏可轻度肿大。（一）血常规 血小板计数减少，平均体积偏大，部分病人有正常细胞或小细胞低色素性贫血。（二）出凝血及血小板功能检查 凝血功能正常，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性；血小板功能一般正常。（三）骨髓象骨髓巨核细胞数正常或增加，巨核细胞发育成熟障碍，幼稚巨核细胞增加，产板型巨核细胞显著减少（30%）；红系、粒系及单核系正常。内科学（第9版）三、实验室检查（四）血清学检查血浆TPO水平正常或轻度升高；约70%的病人抗血小板自身抗体阳性；部分病人可检测到抗心磷脂抗体、抗核抗体；伴自身免疫性溶血性贫血病人（Evans综合征）Coombs实验可阳性，血清胆红素水平升高。内科学（第9版）三、实验室检查1.至少2次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常。2.体检脾脏一般不增大。3.骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍。4.排除其他继发性血小板减少症。内科学（第9版）四、诊断及鉴别诊断1.假性血小板减少症。2.继发性血小板减少症：再生障碍性贫血；脾功能亢进；骨髓增生异常综合症；白血病；系统性红斑狼疮；药物性免疫性血小板减少等。（一）诊断要点（二）鉴别诊断1.新诊断的ITP 指确诊后3个月以内的ITP病人。2.持续性ITP 指确诊后312个月血小板持续减少的ITP病人。3.慢性ITP 指血小板减少持续超过12个月的ITP病人。4.重症ITP 指血小板10109L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血症状，需要采用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。5.难治性ITP 指满足以下3个条件的病人：脾切除后无效或者复发；仍需要治疗以降低出血的危险；除外其他原因引起的血小板减少症，确诊为ITP。内科学（第9版）（三）分型及分期四、诊断及鉴别诊断内科学（第9版）五、治疗1.出血严重者应注意休息；2.血小板低于20109L者，严格卧床，避免外伤；3.给与局部或静脉止血药。（一）一般治疗治疗目的：使病人血小板计数提高到安全水平，降低病死率内科学（第9版）五、治疗治疗原则1.血小板30109/L,无出血表现，不需治疗；2.有增加出血风险危险因素者酌情给与治疗；3.有出血症状者，无论血小板减少程度如何，都应积极治疗。（二）观察内科学（第9版）（1）泼尼松：起始剂量1.0mg/（kgd），病情稳定后尽快减至最小维持量（15mg/d），如治疗4周无效，应迅速减量至停用。（2）口服大剂量地塞米：40mg/d4天，不需减量和维持，无效者可在半个月后重复1疗程。1.糖皮质激素治疗五、治疗（三）新诊断病人的一线治疗内科学（第9版）l剂量0.4g/（kgd）5d或1.0g/（kgd）2d，IgA缺乏、糖尿病和肾功能不全者慎用。l适应症：ITP的紧急治疗；不能耐受糖皮质激素治疗的病人；脾切除术前准备；妊娠或分娩前；部分慢作用药物发挥疗效之前。2.静脉输注丙种球蛋白（IVIg）（三）新诊断病人的一线治疗五、治疗内科学（第9版）l适应症：对一线治疗无效或需要较大剂量糖皮质激素（15mg/d）才能维持的病人。l常用药物促血小板生成药物：如重组人血小板生成素、艾曲波帕及罗米司亭；抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）；免疫抑制药物：如长春碱类、环孢素A、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；达那唑。五、治疗（四）二线治疗内科学（第9版）脾切除适应症 正规糖皮质激素治疗46周无效；强的松治疗有效，但维持量30mg/d；有使用糖皮质激素禁忌症者。注意事项 术前2周接种多价肺炎双球菌疫苗、流感嗜血杆菌和和脑膜炎双球菌二联疫苗。术后每5年重复接种肺炎双球菌疫苗，每年接种流感疫苗。（四）二线治疗五、治疗内科学（第9版）适应症：伴消化、泌尿生殖系统、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术的重症ITP病人（PLT10109/L）。处理方案 1.血小板输注；2.静脉输注丙种球蛋白（IVIg）剂量及用法同上；3.大剂量甲泼尼龙 1.0 g/d，静脉滴注，35天为一疗程；4.促血小板生成药物；5.重组人活化因子（rhFa）用于出血较重、以上治疗无效者。注：病情危急者可联合应用以上治疗措施五、治疗（五）急症处理第三节血栓性血小板减少性紫癜重点难点熟悉了解掌握血栓性血小板减少性紫癜的的临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断及治疗血栓性血小板减少性紫癜的发病机制血栓性血小板减少性紫癜的的病因及分类内科学（第9版）一、定义二、发病机制三、病因与分类四、临床表现五、实验室检查六、诊断及鉴别诊断七、治疗内科学（第9版）血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一种较少见的以微血管病性溶血，血小板减少性紫癜，神经系统异常，伴有不同程度的肾脏损害及发热为主要临床表现的严重的弥散性微血管血栓-出血综合征。内科学（第9版）一、定义内科学（第9版）二、发病机制广泛的微血管内皮细胞损伤ADAMTS13缺乏或活性降低促进血小板黏附、聚集，形成血小板血栓，血小板消耗性减少，微血管管腔狭窄，红细胞破坏，受累组织器官损伤或功能障碍，从而导致TTP的发生释放大量UL-vWFUL-vWF不被降解内科学（第9版）三、病因与分类1.遗传性TTP 由ADAMTS13基因突变或缺失，酶活性降低或缺乏所致，常在感染、应激或妊娠等诱发因素作用下发病。2.获得性TTP 又分为原发性（特发性）TTP和继发性TTP。特发性TTP：病人存在抗ADAMTS13自身抗体或存在抗CD36自身抗体，刺激内皮细胞释放过多UL-vWF。继发性TTP可继发于感染、药物、自身免疫性疾病、肿瘤、骨髓移植和妊娠等多种疾病。任何年龄都可发病，多为1550岁，女性多见。1.出血：以皮肤粘膜为主，严重者可有颅内出血；2.微血管病性溶血：皮肤、巩膜黄染、尿色加深,可有轻中度贫血；3.神经精神症状：意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，以发作性、多变性为特点；4.肾