急性st段抬高心肌梗死患者医疗救治

急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治 技术方案介绍 霍勇 MD PhD 北京大学第一医院 2015年3月31日 我国急性心肌梗死救治现状我国急性心肌梗死救治现状 1 1 技术方案介绍技术方案介绍 2 整体目标整体目标 3 目录 /内容 Mortality (1/100,000) 我国每年新发心梗约70万人，死亡率逐年增加 死死 亡亡 率率 （年）（年） 1960s 之前 保守治疗 院内死亡率 30 1960s CCU监护 院内死亡率 15 1980s 溶栓治疗 院内死亡率 120分钟，则应于溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院； （3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误； （4）溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误。 五、急诊PCI流程 （二）急诊（二）急诊PCI PCI 类型及适应症类型及适应症 3.3. 溶栓后溶栓后PCIPCI： STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI，根据溶栓是否成 功，决定溶栓后PCI的类型： （1）血管再通的间接判断标准： 符合下述任意2项（+除外）支持溶栓成功，包括： 开始溶栓后60-90分钟，抬高的ST段至少回落50%； cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内； 开始溶栓后2小时内，胸痛症状明显缓解； 始溶栓后2-3小时内，出现再灌注心律失常。 五、急诊PCI流程 3.3. 溶栓后溶栓后PCIPCI： （2）可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准： 心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全 性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI01级）。 （3）处理原则： 对溶栓失败者尽早实施补救性PCI；对溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影 和必要时行PCI治疗。 （三）考核指标（三）考核指标 1. 急诊PCI占全部STEMI患者的比例，各类型急诊PCI比例； 2. 到达医院至球囊扩张时间（D2B）小于90分钟的患者比例； 3. 首次医疗接触时间至器械时间（FMC2D）小于120分钟的患者比例； 4. 患者总缺血时间。 六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 症状发作症状发作 拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院 可行可行PCI医院医院 急诊科急诊科 救护车转运救护车转运 直达导管室直达导管室 导管室导管室 出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访 急诊急诊PCI 溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓 确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运患者的原因 不可行不可行PCI医院医院 急诊科急诊科 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 转运至可行转运至可行PCI医院医院 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 急诊急诊PCI延迟延迟 120min （一）目标（一）目标 在具备条件的情况下，由救护车直接送达可行PCI医院的导管室，以 最大限度缩短患者总缺血时间。 （二）技术要点（二）技术要点 1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表； 2.通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征； 3.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗； 六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 （二）技术要点（二）技术要点 4.溶栓适应症包括： 发病3小时的STEMI患者，在不能行PCI医院，优先考虑溶栓； 发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟的STEMI患者，可考虑溶栓； 无急诊PCI条件，发病12-24 小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV，或血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。 六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 （二）技术要点（二）技术要点 5.溶栓禁忌症包括： （1）绝对禁忌症： 既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史（不包括4.5小时5 内急性缺血性卒中）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱内外科手术。 六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 （2）相对禁忌症： 高龄75岁；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg），需在控制了血压的基础上（收缩压160mmHg）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间10分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；痴呆或已知其他颅内病变；3周内创伤或进行过大手术；4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；正在应用抗凝剂 国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者，不能重复使用链激酶。 （三）考核指标：（三）考核指标：正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例。 七、静脉溶栓流程 症状发作症状发作 拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院 可行可行PCI医院医院 急诊科急诊科 救护车转运救护车转运 直达导管室直达导管室 导管室导管室 出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访 急诊急诊PCI 溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓 确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运患者的原因 不可行不可行PCI医院医院 急诊科急诊科 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 转运至可行转运至可行PCI医院医院 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 急诊急诊PCI延迟延迟 120min （一）目标（一）目标 规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程。 （二）技术要点（二）技术要点 1.确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。 2.选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗。 （1 1）首选特异性纤溶酶原激活剂首选特异性纤溶酶原激活剂。 阿替普酶（rt-PA）：全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。 七、静脉溶栓流程 （二）技术要点（二）技术要点 尿激酶原:一次用量50mg，先将20 mg用10 ml生理盐水溶 解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30mg溶于90 ml生理盐 水，30分钟内静脉滴注完毕。 （2）没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原 激活剂，代表药物用量用法：尿激酶（UK）：150万U溶于 100 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）： 150万U，60 分钟内静脉滴注。 七、静脉溶栓流程 （二）技术要点（二）技术要点 （4 4）根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗）根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗： 溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法： 根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果 75岁，则用氯吡格雷75mg。 3.判断溶栓是否成功，参见“溶栓后PCI流程”。 4.监测出血风险等情况。溶栓治疗的主要副反应是出血，尤其是颅 内出血，积极对症处理；再灌注心律失常等其他对症处理。 5.溶栓后处理：参见“溶栓后PCI流程” 七、静脉溶栓流程 （三）考核指标（三）考核指标 可行PCI医院和不可行PCI医院，分别考核： 1. 溶栓治疗占全部STEMI患者的比例； 2. 溶栓药物种类及使用比例； 3. 到达医院至溶栓时间（D2N）小于30分钟的比例。 八、溶栓后PCI流程 症状发作症状发作 拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院 可行可行PCIPCI医院医院 急诊科急诊科 救护车转运救护车转运 直达导管室直达导管室 导管室导管室 出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访 急诊急诊PCIPCI 溶栓后溶栓后PCI PCI 静脉溶栓静脉溶栓 确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/ /转运患者的原因转运患者的原因 不可行不可行PCIPCI医院医院 急诊科急诊科 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 转运至可行转运至可行PCIPCI医院医院 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 急诊急诊PCIPCI延迟延迟 120min120min （一）目标（一）目标 1.对溶栓后的患者评估是否需要急诊PCI治疗； 2.进一步提高溶栓患者的再灌注治疗成功率。 （二）技术要点（二）技术要点 1. 就诊于不可行PCI医院的患者，溶栓后尽早转运到可行PCI医院： 60分钟内溶栓效果初步判断，尽早启动溶栓后转运；根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；利用STEMI微信公众平台，Internet等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院； 八、溶栓后PCI流程 （二）技术要点（二）技术要点 (续上）联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊/胸痛中心或直接送至导管室/重症监护室；转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；完成患者及相关资料交接手续，并签字确认。 2. 就诊于可行PCI医院的患者，因PCI延误行溶栓治疗后，如导管室完成术前准备留院处理。如果导管室仍不能就位，转运至其他可行PCI医院，转运流程见上。 （三）考核指标（三）考核指标 1. 不可行PCI医院溶栓后将患者转运到可行PCI医院的比例； 2. 溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影后和立即PCI的比例； 3. 溶栓失败实施挽救性PCI的比例。 九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程 症状发作症状发作 拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院 可行可行PCIPCI医院医院 急诊科急诊科 救护车转运救护车转运 直达导管室直达导管室 导管室导管室 出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访 急诊急诊PCIPCI 溶栓后溶栓后PCI PCI 静脉溶栓静脉溶栓 确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/ /转运患者的原因转运患者的原因 不可行不可行PCIPCI医院医院 急诊科急诊科 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 转运至可行转运至可行PCIPCI医院医院 溶栓适应症溶栓适应症 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 急诊急诊PCIPCI延迟延迟 120min120min （一）目标（一）目标 1. 将患者尽快从不可行PCI医院转至可行PCI医院； 2. 建立院间转运的规范； 3. 进一步提高早期再灌注治疗率及成功率。 （二）技术要点（二）技术要点 1. 确认首诊医院的诊断、治疗和转运至可行PCI医院的指征，尤其对症状发作大于3小时患者尽可能转运； 2. 根据交通情况、地理位置、PCI资质医院