《护理学基础》课件第十八章 医疗与护理文件记录

v学习目标学习目标完成本章学习后，学生应能：完成本章学习后，学生应能：知识：知识：1列举医疗和护理文件记录的意义。列举医疗和护理文件记录的意义。2描述医疗和护理文件的书写要求。描述医疗和护理文件的书写要求。3描述医疗和护理文件的保管要求。描述医疗和护理文件的保管要求。4能够正确填写和绘制体温单。能够正确填写和绘制体温单。能力：能力：1能够识别医嘱的种类。能够识别医嘱的种类。2能够正确处理医嘱。能够正确处理医嘱。3能够正确书写特别护理记录单、病室报告、护理记录。能够正确书写特别护理记录单、病室报告、护理记录。素质：素质：培养严谨、一丝不苟的工作态度。培养严谨、一丝不苟的工作态度。案例18-1v王某，女性，王某，女性，56岁。岁。2h前因心前区剧烈疼痛急诊入院。体格前因心前区剧烈疼痛急诊入院。体格检查：腋温检查：腋温36.5，脉搏，脉搏102次次/分，呼吸分，呼吸22次次/分，血压分，血压165/94mmHg。入院诊断为：心绞痛。医嘱：异山梨酯。入院诊断为：心绞痛。医嘱：异山梨酯5mg立解舌下含服，肠溶阿司匹林立解舌下含服，肠溶阿司匹林100mg口服口服1次次/日，吸日，吸氧。氧。v问题：问题：v（1）医生开的医嘱类型有哪些？）医生开的医嘱类型有哪些？v（2）护士执行医嘱中应遵循哪些原则？）护士执行医嘱中应遵循哪些原则？第十八章 医疗与护理文件记录v第一节第一节 概概 述述v一、医疗和护理文件的重要性一、医疗和护理文件的重要性v医疗和护理文件包括医疗文件和护理文件两部分，是医院和医疗和护理文件包括医疗文件和护理文件两部分，是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的患者的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。医疗和护理文件记录的主体和内容有所不同，医重要资料。医疗和护理文件记录的主体和内容有所不同，医疗文件记录了患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全疗文件记录了患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程，其中一部分由护士负责书写；护理记录是最重要的护过程，其中一部分由护士负责书写；护理记录是最重要的护理文件，是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始理文件，是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。因此，医疗和护理文件必须书写规范并妥善保管。文字记载。因此，医疗和护理文件必须书写规范并妥善保管。医疗和护理文件的重要性如下：医疗和护理文件的重要性如下：一、医疗和护理文件的重要性v1提供患者的信息资料，便于沟通提供患者的信息资料，便于沟通 医疗与护理文件是诊医疗与护理文件是诊断、治疗、护理的最原始的文件记录和最重要的参考依据，断、治疗、护理的最原始的文件记录和最重要的参考依据，是关于患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归全过程的客观、是关于患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归全过程的客观、全面、及时动态的记录，是医务人员进行正确诊疗、护理的全面、及时动态的记录，是医务人员进行正确诊疗、护理的依据。依据。v2为教学、科研提供重要资料为教学、科研提供重要资料 标准、完整的医疗和护理标准、完整的医疗和护理文件是医学和护理教育的重要教学资料，一些特殊病例可以文件是医学和护理教育的重要教学资料，一些特殊病例可以作为教学的良好素材。作为教学的良好素材。v3提供评价依据提供评价依据 各项医疗和护理记录可在一定程度上反各项医疗和护理记录可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理服务质量以及学术技术水平。映出一个医院的医疗护理服务质量以及学术技术水平。v4提供法律依据提供法律依据 医疗和护理文件属合法文件，是具有法律医疗和护理文件属合法文件，是具有法律效应的文件，是为法律所认可的证据。效应的文件，是为法律所认可的证据。二、医疗和护理文件的书写要求v及时、准确、完整、简明扼要、清晰是书写各项医疗与护理及时、准确、完整、简明扼要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。记录的基本原则。v1及时及时 医疗和护理文件的记录必须及时。如因抢救急重医疗和护理文件的记录必须及时。如因抢救急重症患者未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后症患者未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。v2准确准确 记录的内容必须在时间、内容上真实、无误。记记录的内容必须在时间、内容上真实、无误。记录时应做到：录时应做到：记录者必须是执行者；记录者必须是执行者；记录的时间应为记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先安排的时间；实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先安排的时间；有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除或修改，并在上面签名；删除或修改，并在上面签名；不可主观臆断，应进行详细、不可主观臆断，应进行详细、真实、客观的描述。真实、客观的描述。v3完整完整 医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏。填写完整，避免遗漏。v4简明扼要简明扼要 内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，正确使用医学术语。正确使用医学术语。二、医疗和护理文件的书写要求v5清晰清晰 按要求使用红、蓝钢笔或签字笔书写，一般白班按要求使用红、蓝钢笔或签字笔书写，一般白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔记录。字体清楚、端正，不得随意用蓝钢笔，夜班用红钢笔记录。字体清楚、端正，不得随意涂改、剪贴或滥用简化字，要保证格式规范。涂改、剪贴或滥用简化字，要保证格式规范。三、医疗和护理文件的保管要求v1按规定放置，记录或使用后必须放回原处。按规定放置，记录或使用后必须放回原处。v2必须保持医疗和护理文件的清洁、完整，防止污染、破必须保持医疗和护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失，收到化验单等粘贴报告单应及时进行粘贴损、拆散和丢失，收到化验单等粘贴报告单应及时进行粘贴v3住院病历放于病历柜中，患者和家属不得随意翻阅，病住院病历放于病历柜中，患者和家属不得随意翻阅，病历也不能擅自携带出病区。历也不能擅自携带出病区。v4患者出院或死亡时，患者本人或其代理人、死亡患者近患者出院或死亡时，患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印患者的门（急）诊病历、亲属或其代理人、保险机构有权复印患者的门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。行政部门规定的其他病历资料。三、医疗和护理文件的保管要求v5发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历。封存的病历资料可以是复印件，封存的病封存或启封病历。封存的病历资料可以是复印件，封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。人员保管。v6住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，医疗护住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，医疗护理文件应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期理文件应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。限保管。v7住院期间病历的排列顺序住院期间病历的排列顺序v（1）体温单（按时间先后倒排）；）体温单（按时间先后倒排）；v（2）医嘱单（按时间先后倒排）；）医嘱单（按时间先后倒排）；v（3）入院记录；）入院记录；v（4）病史及体格检查；）病史及体格检查；v（5）病程记录（手术、分娩记录单等）；）病程记录（手术、分娩记录单等）；三、医疗和护理文件的保管要求v（6）会诊记录；）会诊记录；v（7）各种检验和检查报告；）各种检验和检查报告；v（8）护理记录单；）护理记录单；v（9）长期医嘱执行单；）长期医嘱执行单；v（10）住院病历首页；）住院病历首页；v（11）门诊和）门诊和/或急诊病历。或急诊病历。三、医疗和护理文件的保管要求v8出院（转院、死亡）后病历排列顺序出院（转院、死亡）后病历排列顺序v（1）住院病历首页；）住院病历首页；v（2）出院或死亡记录；）出院或死亡记录；v（3）入院记录；）入院记录；v（4）病史及体格检查；）病史及体格检查；v（5）病程记录；）病程记录；v（6）各种检验及检查报告单；）各种检验及检查报告单；v（7）护理记录单；）护理记录单；v（8）医嘱单（按时间先后顺排）；）医嘱单（按时间先后顺排）；v（9）长期医嘱执行单；）长期医嘱执行单；v（10）体温单（按时间先后顺排）。）体温单（按时间先后顺排）。v门诊病历一般由患者自行保管。门诊病历一般由患者自行保管。第二节 护理文件的书写v一、体温单一、体温单v体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下：各项目的记录方法如下：v（一）眉栏（一）眉栏v用蓝黑钢笔填写用蓝黑钢笔填写v1一般情况一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。日）、住院号等。v2日期栏日期栏 每页体温单的第每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。月、日或月、日。一、体温单v3住院日数住院日数 自入院后第自入院后第1日起，至出院止。日起，至出院止。v4手术（分娩）后日数手术（分娩）后日数 用红钢笔填写，自手术或分娩后次用红钢笔填写，自手术或分娩后次日为第日为第1日，连续写日，连续写14天。如天。如14天内进行第天内进行第2次手术，则第次手术，则第1次手术日数为分母，第次手术日数为分母，第2次手术日数作分子。次手术日数作分子。v（二）（二）4042横线间内容横线间内容v1用红钢笔在用红钢笔在4042横线之间相应时间栏内，纵行填写横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。所填时间以死亡时间。所填时间以24h制记录，且一律用中文书写。制记录，且一律用中文书写。v2填写要求填写要求 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后写后写“于于”或划一竖线，其下用中文书写时间。如或划一竖线，其下用中文书写时间。如“入院于入院于十时二十分十时二十分”。手术不写具体手术名称。转入时间由转入病。手术不写具体手术名称。转入时间由转入病室填写，如室填写，如“转入于二十时三十分转入于二十时三十分”。一、体温单v（三）体温曲线的绘制（三）体温曲线的绘制v1用蓝笔绘制，符号为口温用蓝笔绘制，符号为口温“”、腋温、腋温“”、肛温、肛温“”.v2物理或药物降温物理或药物降温30min后所测温度，用红后所测温度，用红“”表示。表示。v3当体温当体温35时，则用蓝笔在时，则用蓝笔在35线上画蓝线上画蓝“”，并，并在蓝点处向下画在蓝点处向下画“”，长度不超过两个小格，再与相邻温，长度不超过两个小格，再与相邻温度相连。度相连。v4遇拒测、外出等原因未能测量体温时，则在体温单遇拒测、外出等原因未能测量体温时，则在体温单40 42横线之