简单的痛(复杂的评估)-医学评估

简单的痛、复杂的评估 雅安市人民医院雅安市人民医院 呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科授授 课课 人：人：xxxx授课时间：授课时间：xx xx 年年 6 6 月月 27 27 日日掌握 灵活应用疼痛评估的评估工具；掌握疼痛的分类；掌握三阶梯止 痛原则及阿片类药物的不良反应。熟悉 熟悉疼痛的定义；缓解的护理方法了解 了解疼痛的病因及其影响因素，了解疼痛护理的相关进展。学习目标 相关概念原因及影响因素疼痛分类 疼痛的两个转变和管理现状目 录CONTENTS 评估及工具护理方法护理评价 相关进展疼痛的相关概念01身体疼痛：身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适。如手指切割伤。身体某一部位感觉不舒适。如手指切割伤。心理疼痛：心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到伤害。如失去亲人引起忧郁和伤心。完整性受到伤害。如失去亲人引起忧郁和伤心。疼痛疼痛主观感受主观感受疼痛疼痛 是一种与现存的或潜在组织损伤有关的是一种与现存的或潜在组织损伤有关的不愉快感不愉快感觉和情感体验觉和情感体验国际疼痛学会，是机体对有害刺激国际疼痛学会，是机体对有害刺激的一种保护性的防御反应。的一种保护性的防御反应。相关概念2002年第10届IASP大会专家共识2000欧洲疼痛大会和2001年亚太地区疼痛论坛上提出1995年美国疼痛学会提出疼痛被列入五大生命指征“消除疼痛是患者的基本人权”“慢性疼痛是一类疾病”疼痛的相关认知发展伦理学家伦理学家Lisson说说“疾病可以伤害肉疾病可以伤害肉体，而疼痛可以摧体，而疼痛可以摧毁灵魂。毁灵魂。”生理反应面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心呕吐、休克等疼痛的反应情绪反应行为反应紧张、恐惧、焦虑等烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体卷曲、呻吟、哭闹、击打等疼痛是机体受到伤害性刺激后产生的保护性反应。疼痛是机体受到伤害性刺激后产生的保护性反应。疼痛是个体身心受到侵害的危险警告常伴有生理、行疼痛是个体身心受到侵害的危险警告常伴有生理、行为和情绪反应。为和情绪反应。疼痛3个共同特征疼痛是一种身心不舒适的自我感觉。疼痛是一种身心不舒适的自我感觉。疼痛的原因和影响疼痛的因素021温度刺激 受伤的组织释放组胺等化学物质刺激神经末梢导致疼痛。2化学刺激 如强酸、强碱等可直接刺激神经末梢引起疼痛；或组织细胞释放 致痛物质，而后再次作用于痛觉感受器，使疼痛加剧。3物理刺激 刺激痛觉神经末梢，引起疼痛。疼痛的原因4病理因素 疾病造成机体的组织缺血、缺氧，空腔脏器的过度牵拉、平滑肌 的痉挛、局部炎性浸润等均可引起疼痛。5心理因素 愤怒、悲痛、恐惧使血管收缩或扩张；紧张性头痛即由于紧张焦 虑使肌肉紧张，供血量减少，代谢产物不能排出，刺激神经末梢 引起疼痛。疼痛的原因1年龄婴幼儿对疼痛的敏感程度低于成人，随着年龄的增长对疼痛的敏感性也随之增长，老年人对疼痛的敏感性又随之下降2文化背景社会环境和多元文化的背景3个人经历个体以往对疼痛的经验及个体对疼痛原因的理解和态度影响疼痛的因素4注意力对疼痛的注意程度会影响其对疼痛的感受5情绪及精神反应积极的情绪可减轻疼痛；消极的情绪可加重疼痛6疼痛的意义患者对疼痛意义的理解可影响其对疼痛的体验和适应程度7个体差异个体的性格和所处的特定环境不同即影响疼痛阈或疼痛耐受力的因素疼痛的分类031、按疼痛程度分类：轻、中、重2、按疼痛持续时间分类：急性（小于3个月）、慢性（大于3个月）3、按病理学特点分类：伤害（感受）性疼痛、神经（病理）性疼痛4、疼痛的性质分类：刺痛、触痛、钝痛、锐痛、绞痛、剧痛、牵涉痛、痉挛5、另一种分类：突发性、阵发性、持续性、周期性疼痛的分类轻度疼痛中度疼痛重度疼痛通常被定义为轻度不适。患者可意识到疼痛但不会显著影响日常生活影响日常活动和患者的工作非常强烈，以至于它充满整个意识而停止所有其他活动按疼痛程度分类急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛持续时间持续时间短暂(3个月)病因病因明确病因可能不明预后可估计预后预后不明疼痛例子的描述锐痛，刀割样痛酸痛，烧灼样痛患者的表现焦虑的，害怕的孤僻的，抑郁的治疗常规应用镇痛药物治疗需多学科综合治疗举例创伤(如骨折)，术后痛腰痛，癌痛，骨关节痛按疼痛持续时间分类 常更加弥散 表现为酸痛和痉挛痛 常发生于胸腹部脏器受 到挤压、侵犯或牵拉后伤害感受性神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害导致的，可形容为灼痛、刀割性痛或电击样痛躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器引起躯体痛内脏痛 可精确定位 主诉为刀割样、搏动性 和压迫样疼痛 常由手术或创伤引起按病理性特点分类疼痛的两个转变和管理现状04 我国目前疼痛管理现状：疼痛管理培训不足、在校教育不够、临床管理没有纳入质量考核、医疗不重国外疼痛研究发展的两大转变管理理念：疼痛控制-疼痛管理组成人员：以麻酔师为主体-以护士为主体疼痛的两个转变和管理现状管理现状管理现状两个转变两个转变疼痛的评估和评估工具05案例情景骨科病房一般资料：病人某某，女，62岁，小学文化，已婚，身高168cm，体重53kg，湖北人，现居住地福州，入院时间2016年4月5号。主诉：双髋部疼痛13年，加重伴功能障碍1年现病史：病人13年前无明显诱因出现双髋部酸痛，间歇性发作，活动行走时症状加重卧床休息症状缓解，同时伴有髋关节僵硬，在当地医院长期予以中医及针灸保守治疗，疼痛稍有缓解。1年前自觉疼痛加重，必须使用助行器辅助行走，至当地医院就诊，X 线片显示：“双侧髋关节间隙狭窄，髋关节骨赘形成”，予以抗炎镇痛治疗，服用镇痛药后疼痛缓解。近期病人的生活质量受到严重影响，遂来我院就诊，于2016年4月5日门诊以双侧股骨头坏死”收住我院关节外科。案例情景治疗经过：入院后完善相关检查，于2016年4月7日在全麻下行双髋关节置换术，术中输血2U，输液1700ml，术后于12:30安返病房，査体：意识清楚，T36.2,P76次分，R18次分，BP108/60mmHg。予持续低流量吸氧2L分，留置尿管，双侧髋部切口内负压引流（2根引流管），留置静脉镇痛泵（PCIA)，术后返回病房1小时后，由责任护士唐欧风对病人进行疼痛评估，以了解镇痛效果。案例情景护土可以与患者怎样沟通？如:(1）您觉得什么地方疼？(2）什么时候开始疼？(3）您觉得是怎样的痛？尖锐的痛？还是钝痛？抽痛？还是规律的痛？(4）您的疼痛有多严重或有多强烈？(5）什么可以缓解您的疼痛？(6）什么会让你觉得更痛？病史采集方法(7）您曾试过什么方法来缓解疼痛？哪些是有用的？哪些是无效的？(8）依照过去的经验，您若有疼痛时会怎么处理？(9）您的痛是一直持续的吗？若不是，一天或一星期痛几次？(10）每次疼痛持续多长时间？重视评估患者的精神心重视评估患者的精神心理状态理状态心理状态心理状态仔细的体格检查仔细的体格检查 ，部位、神经系统以及部位、神经系统以及其他相关检查包括疼其他相关检查包括疼痛痛体格检查体格检查相信患者的主诉相信患者的主诉金标准金标准对病史有一个全面的了解，对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医护的启发、病人的陈述，医护的启发、引导以及家属的帮助。引导以及家属的帮助。询集全面、详细的疼痛病史询集全面、详细的疼痛病史病史采集方法1一般状况的评估1）过去的疼痛经历2）身体运动情况，防卫性、保护性动作3）思维感知过程和社交行为情况4）生理改变情况，如有无痛苦面容、肌张力改变，血压、呼吸、脉搏、出汗、瞳孔扩大等2疼痛部位的评估疼痛部位是否固定、局限或逐渐或突然扩大到很大的范围；有无多处疼痛同时发生，是否对称，它之间有何联系疼痛评估内容3疼痛时间、规律的评估开始发作的时间、持续时间，疼痛变化的规律性、停止的时间4疼痛性质的评估分为刺痛、触痛、钝痛、锐痛、绞痛、剧痛、牵涉痛、痉挛痛；疼痛是否为突发性、阵发性、持续性、周期性疼痛评估内容疼痛评估内容评估原则及时、全面、动态、量化患者入院疼痛评估建立疼痛文档健康教育出院体温单体温单 疼痛护疼痛护理单理单遵医嘱用药遵医嘱用药评价疗效评价疗效出院指导出院指导随访随访疼痛护理管理流程图疼痛评估工具1、主诉疼痛程度分级法（VRS）让病人根据自身感受说出，即语言描述评分法。将疼痛划分为4级：0级I级(轻度)II级(中度)III级(重度)无痛有疼痛但可忍能正常生活睡眠不受干扰疼痛明显不能忍受要求用止痛剂睡眠受干扰疼痛剧烈不能忍受睡眠受严重干扰可伴有自主神经紊乱或被动体位疼痛评估工具1、主诉疼痛程度分级法（VRS）适用于老年和低教育患者优点：此量表对于每个疼痛分级都有描述，容易被患者理解，缺点：精确度不够，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分疼痛评估工具2、数字疼痛分级法（NRS）用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字013245678910无痛无痛剧痛剧痛轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 疼痛评估工具2、数字疼痛分级法（NRS）适用于不同年龄、不同文化背景的患者。优点：此表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临床上应用较为广泛的量表。缺点：使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用，有时会出现困难。疼痛评估工具3、面部表情疼痛评分法（FES)由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（下图）进行疼痛评估疼痛评估工具3、面部表情疼痛评分法（FES)特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱优点：简单、直观、形象易于掌握疼痛评估工具4、视觉模拟评分法(VAS)划一长线(一般长为10cm)，一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上最 能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度无痛无痛剧痛剧痛镇痛的护理方法06镇痛的护理方法1、药物：止痛药物止痛仍然是目前解除疼痛的重要措施之一。在用药过程中，护士应严格掌握用药的时间和剂量；慢性疼痛的患者，最好在疼痛发生前给药；手术后患者，适当应用止痛药物，可促进患者早期下床活动，以减少并发症的发生；当疼痛缓解时应及时停药，防止药物的副作用、耐药性及成瘾性；在疼痛原因未明确诊断前，不能随意使用任何镇痛药物，以免掩盖症状，延误病情。WHO疼痛治疗三阶梯止痛原则按阶梯给药：不同程度的疼痛选择相对应阶梯药物，镇痛药应从低级向高级顺序提高。口服给药：是首选的给药途径，稳定的血药浓度（与静脉注射同样有效），更易于调整剂量，不易成瘾及产生耐药。按时给药：即按规定的间隔时间给药，而不是按需给药，这们可保证疼痛连续缓解。个体化给药：能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量是最佳剂量。注意细节：患者获得最佳疗效而发生的副作用却最小，提高患者生活质量轻度疼痛（1-3分）非阿片类药 辅助药中度疼痛（4-6分）弱 阿 片 类 药 非阿片类药 辅助药重度疼痛（7-10分）强阿片类药弱阿片类药辅助药WHO疼痛治疗用药三阶梯方案非阿片类止痛药为疼痛治疗基础用药以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服宁、和双氯芬酸等。常见不良反应 消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性、肝功能障碍、过敏反应等。临床分类：强阿片药物、弱阿片药物 弱阿片类：以可待因为代表，还有曲马多等 强阿片类：以吗啡为代表，还有芬太尼、杜冷丁、地佐新等。阿片类止痛药1 15 54 42 23 3呼吸抑制呼吸抑制 便便秘秘 发发生生率率为为80%100%80%100%，且且是是不不可可耐耐受受的，即持续存在于阿片类药物的用药期。的，即持续存在于阿片类药物的用药期。恶心、呕吐恶心、呕吐 发生率约发生率约3030，一般发生在，一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。用药初期，多在用药一周后症状减轻。尿潴留尿潴留 通常低于通常低于5 5。嗜睡及过度镇静嗜睡及过度镇静阿片类药物副作用阿片类药物副作用6 6精神错乱精神错乱 发生