《诊断学》 第六节 生殖系统体液检测

1 第六节第六节 生殖系统体液检测生殖系统体液检测 一、阴道分泌物检测一、阴道分泌物检测 阴道分泌物 （vaginal discharge） 是女性生殖系统分泌的液体，主要是由宫颈腺体和前庭大腺的分泌物组成，也含有来自子宫内膜和阴道黏膜的分泌物。阴道分泌物中含有细菌、白细胞、宫颈及阴道黏膜的脱落细胞等，其检测主要用于诊断女性生殖系统炎症、肿瘤及判断雌激素水平等。 （一一）标本采集标本采集 采集阴道分泌物标本前 24h 应无性交、 盆浴、 阴道检查、阴道灌洗和局部用药等。根据不同的检测目的，自不同的部位采集标本。一般采用生理盐水浸湿的棉拭子，自阴道深部或后穹隆、宫颈管口等处采集，然后制备成生理盐水分泌物涂片，也可以制备成薄涂片以 95乙醇固定后，经Papanicolaou 染色、Giemsa 染色或 Gram 染色，以检查阴道清洁度、肿瘤细胞和病原生物等。 （二二）一般性状检查一般性状检查 1外观 正常阴道分泌物为白色稀糊状，无味，其量多少与雌激素水平高低和生殖器官充血程度有关。排卵期阴道分泌物量增多， 清澈透明、 稀薄似鸡蛋清； 排卵期 23 天后，分泌物量减少、浑浊黏稠，行经前又增多；妊娠期分泌物的量也较多。病理情况下，阴道分泌物可出现颜色、性状以及量的变化（表 4-4-4） 。 2 2.酸碱度 在生理情况下，由于阴道的解剖学、组织学和生物化学等特点， 足以防御外界病原生物的侵袭。 青春期后，由于雌激素的作用， 阴道上皮由单层变为复层， 除内底层外，其他上皮细胞均含有糖原。由于受卵巢功能的影响而周期性脱落的上皮细胞破坏并释放出糖原，阴道杆菌将糖原转化为乳酸，使阴道分泌物呈酸性，且在此环境中只有阴道杆菌得以生存。 因此， 健康女性的阴道具有自净作用 （self-purification） ，并产生自然的防御功能。 【参考值【参考值】 pH 4.045。 【临床意义【临床意义】 阴道分泌物 pH 增高见于：阴道炎：由于病原生物消耗糖原，阴道杆菌酵解糖原减少，导致 pH 增高。幼女和绝经3 期女性：由于缺乏雌激素，阴道上皮变薄，且上皮细胞不含糖原，以及阴道内无阴道杆菌而使 pH 增高。 （三三）阴道清洁度阴道清洁度 采用阴道分泌物生理盐水直接涂片后，显微镜下观察阴道清洁度（cleanness） 。阴道清洁度是根据阴道分泌物中白细胞（脓细胞） 、上皮细胞、阴道杆菌和杂菌的多少来划分的，是阴道炎症和牛育期女性卵巢性激素分泌功能的判断指标。其结果判断和分度标准见表 4-4-5。 【参考值【参考值】 I、度。 【临床意义【临床意义】 当卵巢功能低下，雌激素水平降低时，阴道上皮细胞增生较差，阴道分泌物中的阴道杆菌减少，易感染杂菌，使阴道清洁度分度增高。当阴道分泌物清洁度为、度，且有大量病原生物，如细菌、真菌或寄生虫时，见于各种原因的阴道炎。 （四四）病原生物学检查病原生物学检查 4 阴道分泌物中常见的病原体及意义见表 4-4-6。 （五五）宫颈宫颈（阴道阴道）脱落细胞学检查脱落细胞学检查 子宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，发病率居女性恶性肿瘤第 2 位，仅次于乳腺癌，是威胁妇女健康的主要疾病之一。1941 年“现代细胞学之父”Papanicolaou 在美国妇产科学杂志发表文章，首次阐述了宫颈（阴道）脱落细胞学对诊断子宫颈癌的价值，开创了宫颈细胞学，乃至整个现代诊断细胞学的新时代。 脱落细胞绝大多数来自于子宫颈及阴道上皮细胞。阴道分泌物涂片常用 hematoxylin-eosi（H-E）和 Papanicolaou 染色检查。临床上主要用于：诊断恶性肿瘤和判断预后。了解卵巢的功能。 宫颈脱落细胞学的诊断标准包括巴氏 5 级（IV）分类、轻中重度不典型增生和原位癌四级分类以及宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasm，cIN）的三级分类。然而 3种分类方法的混用、诊断术语的不规范使用阻碍了检验病理5 医生之间以及临床医生和检验病理医生之间的交流。1988 年WHO 建议下提出了 TBS 报告系统 （the Bethesdasvstem） 。 2001年 4 月进行了修订，判读意见结果基本内容如下： 1无上皮内病变或恶性病变（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM） NILM 包括：微生物：滴虫、真菌、菌群变化、放线菌感染、单纯疱疹病毒感反应性细胞改变：炎症、放射线治疗、宫内节育器（IuD） 。子宫切除术后腺上皮细胞状态：萎缩。 2鳞状上皮细胞异常 （1）非典型鳞状细胞（atypical squamous cell，ASC） ：非典型鳞状细胞、意义不明确（atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US） 。 非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变（atypical squamous cell cannot excludeHSIL，ASC-H） 。 （2）鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，SIL ） ： 低 级 别 鳞 状 上 皮 内 病 变 （ 10w-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL） 。 （3）高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL） 。 （4）鳞状细胞癌（squamous sarcoma，SCC） 。 3腺上皮细胞异常 包括非典型腺细胞（atypical glandular cells） 、腺癌。 6 4来源于子宫外的其他肿瘤 TBS 报告系统特别强调标本质量的重要性，除了包括各种细胞学判读结果外，还包括了相应的处理建议。同时 TBS 对诊断术语的界定更加明确，强调了宫颈细胞学诊断分类和术语应与组织学分类和术语相一致，以反映病变的性质，有益于临床医生和检验病理医生之间的交流。 液基薄层制片（1iquid-based preparation，LBP）脱落细胞学检查改变了原有的取材方法，去除血、黏液及大量炎性遮盖物。提高了样本的收集率并使细胞均匀、单层分布在玻片上，面积小，省时省力，异常细胞容易被发现，提高阳性率和诊断的准确率，重复性好。 人类乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宫颈癌和癌前病变的主要致病因素。及早发现和治疗癌前病变，是防止宫颈癌发生的关键。有资料显示超过 92的宫颈癌能通过 2 年一次的宫颈脱落细胞学筛查可以得到有效预防。 宫颈脱落细胞学液基学见图 4-4-34-4-8。 7 8 二、精液检测二、精液检测 精液 （semen） 是男性生殖系统的分泌物， 由精子 （sperm）和精浆（seminal plasma）组成。睾丸曲细精管内的生精细胞在促性腺激素的作用下，经精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞及精子细胞的分化演变，最后发育成为成熟的精子。70精子贮存于附睾内，2贮存于输精管内，其余精子贮存于输精管的壶腹部。精浆是精子生存的介质和能量来源，对精子的存活和生理运动功能有重要作用。精浆的组成成分及作用见表 4-4-7。精液检测的目的见表 4-4-8。 9 （一一）标本采集标本采集 1采集时机与方法 精液标本采集前应禁欲（无性交、无手淫、无遗精）45 天。若怀疑精子生成能力低下时，需禁欲 7 天；精液标本采集的方法与评价见表 4-4-9。 10 2 注意事项 采集标本后立即送检， 并注明采集时间。3060min 内检测结果最理想。气温低于 20或高于 40时，将影响精子的活动，故冬季采集标本应注意保温。精子生成的日间变化较大，不能单凭 1 次检测结果作出诊断。出现 1 次异常检测结果， 应间隔 714 天后再采集标本检测，连续检测 23 次才能获得较正确的结果。 （二二）一般性状检查一般性状检查 1量 1 次射精量与射精频度有关。一定量的精液是精子活动的间质，并可中和阴道的酸性分泌物，保持精子的活动力，以利精子顺利通过宫颈口而致孕。 【参考值【参考值】 35ml次射精。 【临床意义【临床意义】 精液减少（oligospermia） ：已数日未射精而精液量少于15ml 者，称为精液减少。精液减少不利于精子通过阴道进入子宫和输卵管，即使精子计数和精子活动力均正常，也难致孕，但不能肯定为男性不育症的原因。无精液症（aspermia） ：精液量减少至 12 滴，甚至排不出，称为无精11 液症。常见于生殖系统结核、淋病和非特异性炎症等。精液过多（polyspermia） ：1 次射精的精液量超过 8ml，称为精液过多。精液过多可导致精子数量相对减少，也影响生育。常由于垂体促性腺激素分泌功能亢进，雄激素水平增高所致，也可见于长时间禁欲者。 2颜色和透明度 射精后立即用肉眼观察精液的颜色和透明度。 【参考值【参考值】 灰白色或乳白色，久未射精者可呈淡黄色，液化后为半透明样。 【临床意义【临床意义】 血性精液：凡是精液呈鲜红色、淡红色、暗红色或酱油色，并含有大量红细胞者，称为血性精液。常见于前列腺和精囊的非特异性炎症、生殖系统结核、肿瘤、结石，也可见于生殖系统损伤等。脓性精液：呈黄色或棕色，常见于精囊炎、前列腺炎等。 3黏稠度和液化时间 刚射出的精液具有高度的黏稠性，呈胶胨样。由于纤溶酶的作用，精液离体后自行液化。精液由胶胨状态转变为流动状态所需要的时间称为精液液化时间（semen liquefaction time） 。 【参考值【参考值】 刚射出的精液具有高度黏稠性。液化时间60。伊红染色精子活动率>75。射精 60min 内（a14 b）级>50，a 级25。 【临床意义【临床意义】 精子活动率和精子活动力与受精有密切关系。活动力低下的精子难以抵达输卵管与卵子结合而完成受精过程，且精子活动率减低常伴有活动力低下。精子活动率小于 40，且以 c 级活动力为主， 则为男性不育症的主要原因之一。 常见于：精索静脉曲张（varicocele） 。由于静脉曲张，血流不畅，导致阴囊温度升高及睾丸组织缺 O2 和 CO2 蓄积， 使精子活动力降低。生殖系统感染。应用某些抗代谢药物、抗疟药、雌激素、氧化氮芥等。 2精子计数 计数单位体积精液内的精子数量。采用碳酸氢钠破坏精液的黏稠性，甲醛固定精子，定量稀释后，计数精子数量。 【参考值【参考值】 精子计数： （60150）×109L。1 次射精精子总数（46）×108。 【临床意义【临床意义】 正常人的精子数量存在着明显的个体差异，即使同一个体在不同的时间内，其精子数量也有较大的变化。致孕的最低限为精子计数 20×109L， 1 次射精精子总数 1×108。 连续3 次精子计数的结果均低于 20×109L 称为少精子症（01igozoospermia） ，常见于：精索静脉曲张。先天性或15 后天性睾丸疾病，如睾丸畸形、萎缩、结核、炎症、肿瘤等。理化因素损伤，如抗癌药、重金属、乙醇、放射线等损伤。输精管、精囊缺陷。长期食用棉酚等。内分泌疾病，如垂体、甲状腺、性腺功能亢进或减退，肾上腺病变等。 3精子形态 正常精子由头部、体部和尾部组成，长约5060 m，外形似蝌蚪。凡是精子头部、体部和尾部任何部位出现变化，都认为是异常精子。最常见是头部异常，如大头、小头、锥形头、梨形头、无定型头、空泡样头、双头等；体部异常有分支、双体、体部肿胀或消失等；尾部异常有双尾、短尾、尾部弯曲、尾部消失等。 【参考值【参考值】 异常精子<20。 【临床意义【临床意义】 精液中异常形态精子大于 20为异常，如果正常形态精子低于 30，称为畸形精子症（teratospermia） 。异常