内科学心力衰竭第八版课件
心力衰竭心力衰竭1完整最新ppt2完整最新ppt概概 念念 心力衰竭心力衰竭(heart failure)是各种心脏结构和是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。3完整最新ppt心力衰竭的类型心力衰竭的类型 n左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰n 急性心衰和慢性心衰急性心衰和慢性心衰n 收缩性心衰和舒张性心衰收缩性心衰和舒张性心衰 4完整最新ppt收缩和舒张功能不全的比较收缩和舒张功能不全的比较5完整最新ppt心力衰竭分期心力衰竭分期n nA A期期期期(pre-heart failure,(pre-heart failure,前心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段):):有心力衰竭的高危因有心力衰竭的高危因有心力衰竭的高危因有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。n nB B期期期期(pre-clinical heart failure,(pre-clinical heart failure,前临床心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段 ):):有器质有器质有器质有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。n nC C期期期期(clinical heart failure,(clinical heart failure,临床心衰阶段临床心衰阶段临床心衰阶段临床心衰阶段):):有器质性心脏有器质性心脏有器质性心脏有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状病且目前或以往有心衰症状病且目前或以往有心衰症状病且目前或以往有心衰症状 、体征。、体征。、体征。、体征。n nDD期期期期(refractory end-stage heart failure,(refractory end-stage heart failure,难治性终末期心难治性终末期心难治性终末期心难治性终末期心衰阶段衰阶段衰阶段衰阶段):):需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。6完整最新ppt心功能的分级（心功能的分级（NYHA）n n级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。n n级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。症状。症状。症状。n n级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。一般活动即引起上述的症状。一般活动即引起上述的症状。一般活动即引起上述的症状。n n级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。状态下也出现上述症状，体力活动后加重。状态下也出现上述症状，体力活动后加重。状态下也出现上述症状，体力活动后加重。7完整最新ppt6分钟步行试验分钟步行试验 n轻度心功能不全：426-550mn中度心功能不全：150-425mn重度心功能不全：150m8完整最新ppt病病 因因 n基本病因基本病因 原发性心肌损害原发性心肌损害 心脏负荷过重心脏负荷过重n诱因诱因 9完整最新ppt原发性心肌损害原发性心肌损害n n缺血性心肌损害缺血性心肌损害n n心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病n n心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病 10完整最新ppt心脏负荷过重心脏负荷过重n n压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重n n容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重 心脏瓣膜关闭不全（心脏瓣膜关闭不全（valvular insufficiency）左、右心或动静脉分流性先心病左、右心或动静脉分流性先心病 伴有全身血容量或循环血量增多疾病伴有全身血容量或循环血量增多疾病11完整最新ppt心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力心肌收缩力前负荷前负荷（舒张期容量）（舒张期容量）后负荷后负荷（射血阻抗）（射血阻抗）心率心率房室收缩房室收缩协调性协调性心脏机械结心脏机械结构完整性构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍心肌代谢障碍心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因12完整最新ppt诱诱 因因 n感染感染(infection)n心律失常心律失常(cardiac arrhythmia)n血容量增加血容量增加n过度体力消耗或情绪激动过度体力消耗或情绪激动n治疗不当治疗不当n原有心脏病变加重或并发其它疾病原有心脏病变加重或并发其它疾病 13完整最新ppt病理生理病理生理 n代偿机制代偿机制 n体液因子的改变体液因子的改变 n舒张功能不全舒张功能不全 n心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑14完整最新ppt代偿机制代偿机制nFrank-Starling 机制机制n心肌肥厚心肌肥厚n神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 15完整最新ppt神经体液机制神经体液机制n交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强n 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活激活16完整最新pptFrank-Starling 机制机制17完整最新ppt 心肌肥厚心肌肥厚18完整最新ppt心室重塑心室重塑 心脏功能受损，导致心室扩大心脏功能受损，导致心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，也就是心室重塑过程。的变化，也就是心室重塑过程。19完整最新ppt心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或血管细胞因子或血管活性因子活性异活性因子活性异常常水、钠潴留水、钠潴留水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿水肿水肿 肺瘀血肺瘀血肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度过度过度氧化氧化氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿代偿代偿失代偿失代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状心衰症状心衰症状体征加重体征加重体征加重体征加重治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标20完整最新ppt舒张功能不全舒张功能不全 n主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍 其原因多为其原因多为Ca2+不能及时地被不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。肌浆网回摄及泵出胞外。n心室肌的顺应性减退心室肌的顺应性减退 心肌肥厚心肌肥厚 21完整最新ppt22完整最新ppt体液因子的改变体液因子的改变n n精氨酸加压素（精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP）n n心钠肽（心钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）n n脑钠肽（脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）100pg/ml（35pg/ml）氨基末端氨基末端B型利钠肽前体（型利钠肽前体（NT-proBNP)300pg/ml（150 mol/L/1.7 mg/dL,eGFR 60 mL/mim/1.73 m2)肾病、肾充血、ACEI/ARB,MRA、脱水、NSAIDs 和其它肾毒性药物计算eGFR、考虑减少ACE I/ARB或 MRA 剂量（或延期加量）、检查钾和BUN、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗贫血(13g/dL/8.0 mmol/L男,12 g/dL/7.4mmol/L女)CHF,血液稀释,铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤诊断性检查，考虑治疗低钠血症(150 mmol/L)水丢失/水摄入不足评估水摄入、诊断性检查低钾血症(5.5 mmol/L)肾衰、补钾、RAS 抑制剂停止补钾/保钾利尿剂、减量/停止ACEI/ARB、MRA、评估肾功和尿pH、心动过缓和严重心律失常的危险高糖血症(6.5 mmol/L/117mg/dL)糖尿病、胰岛素抵抗评估水化作用、处理糖不耐受高尿酸血症(500mol/L/8.4 mg/dL)利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤别嘌醇、减少利尿剂剂量白蛋白高(45g/L)脱水、骨髓瘤再水化、诊断性检查白蛋白低 (3.5 抗凝剂过量、肝充血/肝病、药物相互反应审查抗凝剂剂量、评估肝功能、审查治疗药物CRP10 mg/L,中性白细胞升高感染、炎症诊断性检查33完整最新pptBNP/NT-proBNPn脑钠肽（脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）100pg/ml(35pg/ml)n 氨基末端氨基末端B型利钠肽前体型利钠肽前体（NTproBNP)300pg/ml(125pg/ml)34完整最新ppt心衰时心电图检查最常见的异常心衰时心电图检查最常见的异常异常异常 原因原因临床意义临床意义窦性心动过速 失代偿心衰、贫血、发热、甲亢临床评估，实验室检查窦性心动过缓 阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦审查治疗药物，实验室检查房性心动过速/房扑/房颤 甲亢、感染
