针刀松解椎间孔临床研究(熊涛

各位领导、各位专家教授：上午好！项 目 名 称 单 位： 湖北省丹江口市第一医院起 止 时 间： 熊 涛二 工 作 人 员熊 涛 沈玉杰 瞿群威 梅小寒 陈学珍杨明煜 李海丰 胡永均 宁 兵完 成 单 位湖北省丹江口市第一医院本项目立论依据技 术 报 告 腰椎间盘突出症是临床常见多发病，近年来其发病率有上升趋势，青壮年多发，男性多于女性。目前普遍倾向于认为该病是由于突出的腰椎间盘机械性因素 (如压迫、畸形等 )和化学性因素 (包括炎症和免疫 )刺激其神经根和背根神经节，导致其异常放电，最终引起疼痛所造成的腰腿痛综合征，严重影响患者的工作及生活质量。因此寻求该病的最佳治疗方法，减少不良后果的发生，是目前医学界研究该病的热点问题。其治疗方法较多，主要分为手术治疗、介入治疗和保守治疗 3大类。 直视下开放性手术治疗是腰椎间盘突出症传统的行之有效的治疗方法，在技术上已相当成熟，但是由于该方法有较高的手术并发症。有报道可高达 14%，此类并发症主要表现为椎间盘感染、血管神经损伤、脏器损伤、脊膜假性囊肿、脊柱失稳及其继发改变、手术后腰背综合症等。因此对于论过去还是现在，学术界均认为只有约 10的 守治疗一般不超过 3个月，无效时才考虑手术。因此，非手术治疗是本病的基本疗法。 保守治疗主要包括卧床休息、药物、牵引、理疗、针灸、推拿、针刀、神经阻滞等治疗，通过改善局部血液循环、消除神经根水肿和无菌性炎症及改变突出物与神经根相对位置关系达到治疗目的。针刀疗法可以松解椎管外紧张的肌肉、韧带，切开肥厚和粘连的关节囊，并在椎间孔周围松解，从而调整外部肌肉、关节的平衡来逐步达到改善椎间盘内部的平衡，促进椎间盘的还纳，减轻神经根的卡压；对于以下肢放射性麻木疼痛为主，直腿抬高受限明显，或经影像学证实有椎间盘向患侧突出或膨出，或有侧隐窝狭窄者，可行椎间孔针刀松解。但在盲视下行针刀椎间孔松解，首先是具有较大的风险性；其次是只能对椎间孔的外口和内口等神经根进出点进刀点，一般离椎体旁开只 有 3 4小关节突的阻挡一般不可能到达硬膜外前间隙，也就不可能对突出的椎间盘进行切削磨平治疗了，这一点笔者曾多次反复在 盲视下几乎不可能做到。我科在 实具有立竿见影的效果；由于在 更加安全准确；对大部分 椎旁旁开 711突出的椎间盘或骨刺进行切削磨平治疗。但与其它保守疗法一样，缺点就是不能消除突出的椎间盘，因而不能从根本上解除该病病因，容易引起反复发作，对于突出物较大，神经受压严重的患者治疗无效。 所以不少医学专家逐渐求助于既能不同程度上清除突出物，从根本上消除病因，又能最大限度的减少创伤，降低手术并发症的微创介入治疗。这类治疗方法的共同特点是手术创伤小，不破坏脊柱的正常结构并发症少，只要适应症选择恰当，治疗效果好，病人痛苦少，恢复快花费小。目前流行的主要有胶原酶溶解术 (经皮椎间盘臭氧注射、射频消融椎间盘成形术、椎间盘激光汽化术、经皮椎间盘切除、经椎间盘镜椎间盘摘除术等微创手术治疗。除 些技术操作要求太高，也有些费用较高、病人经济难以承受，还有一些可能会出现感染机会增加、神经根损伤、血肿等等并发症的影响，因而其应用均有不同程度的限制，影响了对 化学酶治疗是最早兴起的腰椎间盘突出症微创疗法，大规模、前瞻性的随机对照研究已证实其有效性。 969年首先使用胶原酶椎间盘内注射治疗椎间盘突出症，取得了满意的效果。我国朱克闻、张晓阳、董宏谋等于 1975年首先开始胶原酶溶解术治疗 有近 30年的历史，与国外基本同步。均证明了胶原酶溶解术治疗椎间盘突出症是一种安全、有效的方法之一，与上述其它微创介入治疗方法相比，胶原酶溶解术无需昂贵的设备，降低了治疗成本，操作较简单，甚至在一些乡镇医院也能开展，所以成为我国目前应用最应泛、疗效理想的介入疗法之一，目前国内正呈现出方兴未艾的势头，许多学者对胶原酶的注射方法学进行了大量有益的探索，单纯照搬国外的 “ 盘内注射法 ” 已经很少了，在注射方法 上相继探索出了椎间盘内注射、椎间盘外注射、经骶裂孔穿刺插管注射、经椎板外切迹穿刺注射、经腰 5下关节突内缘穿刺注射、经椎间孔穿刺注射、经后正中穿刺硬膜外间隙注射、0多种胶原酶注射途径，尤其近两年，采用突出物内注射的比例呈明显上升趋势。我科自 2000年开始胶原酶溶解术的治疗。但是我科在应用胶原酶治疗 于一些伴有椎间孔或侧隐窝狭窄、但其它方面均符合胶原酶溶解术适应症的患者（主要是神经根型腰椎间盘突出症），往往术后患者诉腰痛明显减轻，但仍残留有下肢麻木疼痛，后经过配合针刀椎间孔松解治疗后问题得到很好地解决，扩大了溶盘术的适应症。 本课题采用 针刀松解与胶原酶溶解相结合，针刀能解除神经根粘连及椎间孔或侧隐窝狭窄，胶原酶可溶解部分突出物，二者作用互补，相辅相成，能够克服针刀和胶原酶所出现的上述局限，显著提高了临床疗效，扩大了治疗的适应症，为 提高 内外研究现状 1 针灸治疗 刘傲霜 1用温针灸治疗腰椎间盘突出症。取穴：病变节段的双侧腰夹脊穴。用 2寸针垂直皮肤进针后针尖稍向内上方刺入横突下，患者可有明显的胀麻感。然后，剪取长 2燃一端并在此端中心截一小孔 (注意勿穿过另端 )，将点燃端套置于针柄尾部。患部皮肤铺阻燃物以防火灰掉落烫伤。风寒湿阻型加毫针刺双侧风市、委中；气滞血瘀型加毫针刺双侧血海、阳陵泉；肝肾不足型加毫针刺双侧肝俞、肾俞、委中。 1日 1次，留针 20 30治 112例，痊愈 72例，好转 28例，无效 12例。 2 手法治疗 胡延民等 10用点揉肘压斜扳法治疗腰椎间盘突出症。循经点揉法：沿督脉、足太阳膀胱经，医者双手大拇指由上至下，点揉弹拨，遇有结节或条索状物时，应重点弹拨。然后行肘压法。俯卧肘压法：患者俯卧位，全身放松，医者站于患侧，沉肩，屈肘，以尺骨鹰嘴突为着力点，按压患处两棘突间及腰部两侧，聚力于肩，发力于肘，时轻时重对上述部位按压。连续施法 3 5分钟。再行卧位斜扳法。卧位斜扳法：病人侧卧位，嘱病人位于上面的大腿尽量弯曲，下面的大腿伸直，医者一手置于病人肩部，另一手置于病人的臀部，作相反方向的快有利的推压，可听到 “ 咔嚓 ” 声。隔日 1次， 10次为 1个疗程。共治 57例，治愈 50例，好转 5例，未愈 2例。孙海潮等 11用一点二牵三扳四固定法治疗腰椎间盘突出症。 (1)点穴：患者俯卧在按摩床上，不枕枕头，脸侧向一侧，双上肢自然放与身体双侧，自然放松。医者站于床边，调神静气，手随意转，用大小鱼际或掌根部，自风门向下至腰阳关穴由轻到重按推脊柱两侧肌肉，手不离开皮肤，不能有搓皮动作，连续 3 5遍，以皮肤潮红为度。然后，患者体位同上，医者用拇指或肘部点按背部膀胱经穴位，如风门、肺俞、肝俞、胆俞、胃俞、大肠俞、环跳、承扶、殷门、委中、承筋、承山、昆仑等穴，点按至局部酸胀感为度。 (2)牵引：患者体位同上，助手站于床头，双手放在患者两腋下，固定患者上身，医者立于另一头，站于床腿的横梁上，双手 紧握患者双小腿，并使患者下肢抬高 30° 左右，后倾身牵拉，并左右小幅度摆动约 20° 左右，持续 1 2分钟，与点穴交替进行 3 5遍。 (3)扳法：斜扳法：患者侧卧，下侧肢伸直，上侧肢屈曲，医者一手或肘抵住患者肩前，另一手或肘按髂嵴后方，双手同时用力推肩向后，推骨盆向前，使脊柱发生旋转，听到椎关节错动的 “ 咔嗒 ” 声音即止。然后让患者转向另一侧，行上法治疗。按腰单扳腿法：患者俯卧，术者一手按在椎间盘突出部位，另一手托起膝关节，双手同时用力，使该下肢尽量后伸，左右各 1次。按腰双扳腿法：术者一手托起双腿膝关节，另一手按在椎间盘突出部位，双手同时用力，使双下肢带动腰部尽量后伸。 (4)固定：做整理手法并用腰围固定，硬板床平卧。共治 42例，治愈 32例，好转 7例，无效 3例，总有效率 王绍山 12用斜搬法治疗腰椎间盘突出症。俯卧位点按承山、萎中、环跳、大肠俞关元俞各一分钟，以达舒通经络作用。沿骶棘肌用右食，中指自上而下点揉三遍。侧推牵引：病人俯卧位，将病人右腿放于左腿上，医者一手放于患者右腰背部，一手放于右腿上，两手同时向上，向下推动用力牵引，反过来做对侧。腰背部斜搬法：患者左侧卧位，医者一肘关节放在右臀上，一肘关节放于右肩关节前方，首先用两肘关节缓慢向上，向下用力牵引，同时两肘关节向前，向后方向用力斜搬，反复三次，最后用力斜搬一次，可听到“ 咔、咔 ” 响声，反过来做对侧斜搬。共治 45例，优 28例，良 14例，差 3例。 3 针刀治疗 叶忠 17以针刀为主治疗腰椎间盘突出症。患者取仰卧位，在牵引床上骨盆大剂量牵引 50 100引 15点：罹患椎间盘棘间点及横突间点 (上位椎体横突上，脊柱正中左右各旁开 腰臀部软组织损伤之压痛点 (可不同时进行治疗 )。各定点行局部麻醉，皮肤常规消毒。针刀操作：棘间点，刀口线与脊柱纵轴平行，针刀体与皮面垂直刺入达下位棘突顶骨面，调整针刀到棘突上缘，转动刀口线 90° ，行棘间韧带切开剥离 3 4刀。横突间点，在罹患椎间盘上位椎体患侧横突上进针刀，针体与横突背面垂直，刀口线与人体纵轴平行，当刀峰到达骨面后，调整针刀到横突下缘并调转刀口线 90° ，使刀口线平行于横突长轴，并紧贴横突下缘骨面 ， 由外向内切开横突间韧带和横突间肌直到横突根部和椎弓根部 ， 刀下有松动感为止 。 如神经根粘连明显 、 直腿抬高严重受限者 ， 将针刀与横突下缘平行移动到横突根部神经孔上外侧 ， 此时将针体向肢体下侧倾斜 ， 与神经孔内侧的骨性边缘平行 ， 针刀沿神经孔的内侧边缘转动式前进 ， 随旋转将针体向人体上段倾斜 ， 当针体与人体的上段约成 30° 时 ， 如患者下肢坐骨神经有酸胀感 ， 说明此时刀峰已经到达逸出的瘢痕组织与神经根之间 ， 则沿神经根方向切开 2 如双侧坐骨神经痛 ， 两侧操作相同 ， 如单侧坐骨神经痛 ， 对侧横突间只切开横突间肌和横突间韧带 。 腰臀部其他软组织损伤点 ， 按各种腰臀部损伤针刀治疗 。 每次针刀术间隔 5d，治疗 6次后统计疗效 。 共治 30例 ， 痊愈 19例 ， 显效 11例 。 4 胶原酶注射治疗 谭绍平等 23在 者平俯卧于 高腹部，使腰椎生理前凸消失或稍后凸， 找出椎间盘突出最显著的层面，将该平面突出侧小关节突内侧缘做为进针内在投影，同时在 小关节内侧缘至体表连线及椎管到体表后正中线连线，测出两线之间垂直距离。启动 光环在体表画一横线，沿后正中线画一直线，按