罕见病例似插入性早搏的房室结双径路并心室双反应
罕见病例罕见病例:似插入性早搏的房室结双径路并心室双反应似插入性早搏的房室结双径路并心室双反应作者：陈琦 胡建新 李菊香等（南昌大学第二附属医院心血管内科）房室结双径路并心室双反应可导致非折返性室上性心动过速，最早是由 Csapo 发现，至今有 10 余例文献报道。而形似“插入性早搏”的房室结双径路并心室双反应笔者未见诸报道，临床易误诊。现将 1 例确诊并成功行射频消融病例报道如下。病情简介病情简介患者男性，53 岁，因反复心悸 3 年，加重 1 个月入院。外院多次心电图( ECG)诊断为频发插入性室性早搏（室早），给予美托洛尔、普罗帕酮等间歇性治疗，症状仍时有发作。既往及家族史无特殊。血压 120/70 mm Hg，呼吸 16 次/mln，脉搏 70 次/min。心界正常，心率 70次/min，律不齐，可闻及早搏每分钟 10 余次，未闻及杂音，其余检查亦无异常。生化检测示电解质、甲状腺功能及心肌酶正常。超声心动图示心脏结构功能正常。ECG 提示“频发早搏（插入性）”，其“早搏”起始向量和形态窦性心律（窦律）时基本相同（图 1）。动态 ECG 结论为：频发早搏（插入性），“室性加速性自主心律”（图 2），完全性右束支传导阻滞；24 h“室早”48 000 余次。图 1 患者体表心电图，示“早搏”呈插入性，形态与窦律基本相同图 2 患者动态心电图，示“室性加速性自主心律”初步诊断初步诊断：插人性高位室早或交界区早搏？房室结双径路并心室双反应？完全性右束支传导阻滞。为进一步明确诊断，遂行心内电生理检查( EPS)术。常规置入 10 极冠状静脉窦、2 极希氏束和右心室心房电极，心室 S1S1 450 ms 起搏示室房分离，排除旁路。心房 S0S2 刺激于 500/270 ms、AH 跳跃 88 ms，未诱发室上性心动过速（室上速）。反复 S1S2 和 S1S2S3 刺激，并静脉滴注异丙肾上腺素，均未诱发室上速，但可见频发“早搏”，“早搏”在两窦性搏动中间，未使窦性节律重整，似“插入性早搏”。“早搏”时 V 波前有 H 波，未见 A 波，HV 间期与前一窦律 HV 间期相等，均为 77 ms，窦性经快径与慢径下传其 AH 分别为 95 ms 和 543 ms（图 3），证实窦律激动分别从快、慢径前传至心室，诊断为房室结双径路并心室双反应。图 3 形似“早搏”的心内膜电图遂行慢径改良，放电可见结性逸搏，共放电 160 s 后所谓“早搏”消失，重复 EPS 检测，未见 AV 跳跃及心动过速发作。术后心电监护及 24 h 动态 ECG 未见“早搏”发生。随访 2 个月，患者症状未再发作。讨论讨论 当房室结有双径路存在时，单个室上性激动若分别同时从快径和慢径传导至心室，引起 2 个心室激动，是非常有趣的电生理现象，被称为心室双反应。最早 Csapo 于 1979 年报道了此现象，往往表现为不规则的非折返性室上速。发生这种电生理现象需满足以下条件，首先两条径路均存在逆传单向阻滞，其次是慢径传导延缓，以保证有足够的 AH 间期使室上性激动从快径下传的同时经慢径下传，从而使心室发生第二次激动。Clementy 等报道了 1 例窦性激动致心室双反应导致心动过速性心肌病病例：患者心悸 10 余年，近2 年出现呼吸困难。ECC 提示“室上速”，超声心动图示“扩张型心肌病”，左室射血分数 35%，EPS 诊断为房室结双径路心室双反应，行慢径改良，术后心动过速消失，随访 11 个月症状消失，超声心动图心脏结构功能恢复正常，最后诊断为“心动过速性心肌病”。本病例较特殊，其心室双反应在 ECC 上均以形似“插入性早搏”的形式出现，且大部分似呈“三联律”，现尚未见类似病例报道。ECG 示 QRS 形态与窦性激动相似，极易误认为是交界区或高位室早（因房性早搏易使窦房结重整，故不考虑）。EPS 检测“早搏”时，V 波前有 H 波，HV 间期与前一窦律 HV 间期相等，这与希氏束旁室早或交界区早搏特点不同，后者早搏时 HV 间期与窦律时不一致，或无固定关系，由此诊断为房室结双径路并心室双反应，其经快径与慢径下传 AH 间期分别为 95 ms、543 ms。而心房S1S2 程序刺激时，AH 跳跃 88 ms，AH 间期为 325 ms（短于窦性下心室双反应时经慢径下传的 AH 间期，这可能是因为心室双反应发生时其慢径传导有延缓）。后行慢径消融有效，所谓的“早搏”消失，术后复查动态 ECG“早搏”完全消失，进一步支持诊断。本病例体表 ECC 的“早搏”形态无法甄别是否为交界区或高位室早，容易误诊，故患者多年来一直被诊断为“插入性室早”，药物治疗无效。术前我们全面地分析了其 ECC 资料，其动态 ECC 其实已有一些蛛丝马迹：其中有一阵所谓“室性加速性自主心律”，经与其“早搏”三联律时 ECG 进行对照，其 QRS 波形态与“早搏”一致，其实即为窦性 P 波从慢径下传，P 波可能落在 T 波上或 QRS 终末（图 2）。据此，术前我们考虑其房室结双径路并心室双反应的可能。后在 EPS 术中，患者再次出现此种心律，其 AH 间期与发生窦性激动心室双反应时经慢径下传的 AH 间期相等，均为 543 ms，从而进一步印证了心室双反应的存在。图 4 形似“室性加速性自主心律”时的心内膜电图总结此病例，如果术前未能考虑到这种罕见电生理现象存在的可能，术中便可能会盲目地寻找希氏束旁室早，甚至由此可能在希氏束旁进行盲目试消融，从而有导致希氏束损伤的巨大风险。因此，提高体表 ECC 的分析能力，识别一些少见的心电现象，可大大缩短心律失常手术时间，并可杜绝因错误判断而盲目消融带来的严重并发症。参考文献1 Csapo G. Paroxysmal nonreentrant tachycardias due to simultaneous conduction in dual atrioventricular nodal pathways. Am J Cardiol, 1979, 43:1033-1045.2 Laszlo R, Weig I-U, Weretka S, et al. Narrow complex tachycardia with altemating R-R intervals during physical stress: double ventricular excitation. Indian Pacing Electophysiol J 2008, 8: 129-132.3 Francis J, Krishnan MN. Dual ventricular response or l:2 atrioventricular conduction in dual atrioventricular nodal physiology. Indian Pacing Electrophysiol J, 2008 , 8:77-79.4 Clementy N, Casset-Senon D, Giraudeau C, et al. Tachycardiomyopathy secondary to nonreentrant atrioventricular nodal tachycardia: recovery after slow pathway ablation. Pacing Clin Electrophysiol, 2007, 30: 925-928.资料来源：中华心血管病杂志，2011，39（11）：1051-1052.
