颈动脉的超声诊断培训课件
1颈动脉的超声诊断颈动脉的超声诊断2l动脉硬化是一系统性、进展性病理过程，可以发生在全身任何一处血管l最多见于大中动脉的内中膜2颈动脉的超声诊断3引起动脉粥样硬化的主要因素引起动脉粥样硬化的主要因素 1.高血脂：高胆固醇、高甘油三脂、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白-与颅外动脉粥样硬化及冠心病更相关2.高血压-与颅内动脉粥样硬化更相关3.吸烟4.糖尿病5.脂代谢异常家族史6.男性高于女性2：17.年龄40岁以上中老年-动脉粥样硬化发生率随年龄增长而增加，颅内动脉粥样硬化患者较颅外更年轻3颈动脉的超声诊断4引起动脉粥样硬化的次要因素引起动脉粥样硬化的次要因素1职业：体力活动少2.饮食：高脂、高糖、高盐、高热量3.肥胖4.A型性格：进取心、竞争性强，专心5.微量元素摄入不足：铬、锰、锌、钒、硒6.有儿童、青年动脉粥样硬化的家族史5倍7.种族：颅外-白种人多见；颅内-亚洲人、黑人、西班牙人多见。唯一一个与动脉粥样硬化部位相关的独立的危险因素4颈动脉的超声诊断5动脉粥样硬化的发病机理动脉粥样硬化的发病机理l脂质浸润学说l血栓形成和血小板聚集学说l损伤反应学说5颈动脉的超声诊断6脂质浸润学说脂质浸润学说粥样斑块中的脂质主要来自血浆LDL、VLDL通过1.内皮细胞直接吞饮2.内皮细胞通透性增加3.内皮细胞LDL受体4.内皮细胞损伤缺失平滑肌细胞增生、纤维组织增生6颈动脉的超声诊断7血栓形成和血小板聚集学说血栓形成和血小板聚集学说l前者认为本病开始于局部凝血机制亢进，动脉内膜表面血栓形成，以后血栓被增生的内皮细胞所覆盖而并入动脉壁l后者认为本病开始于动脉内膜损伤，血小板活化因子（PAF）增多，血小板在该处粘附继而聚集，随后发生纤维蛋白沉积，形成微血栓7颈动脉的超声诊断8损伤反应学说损伤反应学说l粥样斑块的形成是动脉对内膜损伤的反应。动脉内膜损伤可表现为内膜功能紊乱如内膜渗透性增加，表面容易形成血栓。也可表现为内膜的完整性受到破坏。8颈动脉的超声诊断9动脉粥样硬化的演进过程动脉粥样硬化的演进过程 1早期有脂肪条纹、脂肪结节见于血管内膜IMT研究2发展为内膜中断，血小板集聚于内膜中断处3复合性的动脉粥样硬化产生于内膜损伤部位内膜下出血，纤维化，内膜下坏死，溃疡形成，钙化等等4血管内动脉粥样硬化处血栓形成5血管完全闭塞9颈动脉的超声诊断10l80年代末，高分辨率彩色多普勒超声仪问世l无创、简便、重复性好l广泛应用于颅外颈动脉硬化性疾病的筛选诊断、随访及评估干预治疗效果 10颈动脉的超声诊断11讨论问题讨论问题颈动脉斑块分类,何为易损斑块?颈动脉狭窄评估颈动脉硬化与脑卒中关系11颈动脉的超声诊断12问题一：颈动脉斑块分类问题一：颈动脉斑块分类12颈动脉的超声诊断13仪器仪器探头频率选512MHz线阵探头13颈动脉的超声诊断14体位体位取平卧位，颈背后垫枕，头后仰暴露颈部14颈动脉的超声诊断1515颈动脉的超声诊断16颈内、外动脉的区别颈内、外动脉的区别：颈内动脉 颈外动脉位置 后外侧 前内侧颈部分枝 无 有大小 6mm 34mm多普勒信号 低阻力血流 高阻力血流16颈动脉的超声诊断17扫查原则扫查原则l二维实时显像：纵向与横向扫查结合发现动脉粥样硬化斑块位置及斑块的组织形态学。l彩色多普勒血流显像：血管的找查及跟踪，发现狭窄部位 l脉冲多普勒及频谱分析：提供重要的血流动力学信息 17颈动脉的超声诊断18二维实时显像二维实时显像l先从颈根部探查颈总动脉近心端，然后将探头沿其血管走行方向向头侧移动，跨过颈动脉分叉处，分别扫查颈内及颈外动脉，尽可能扫查到颈部最高位置18颈动脉的超声诊断19二维实时显像二维实时显像l分别测量各血管内径、血管内中膜，观察管腔有无斑块、狭窄和闭塞等形态异常19颈动脉的超声诊断20二维实时显像二维实时显像l将探头转动90度，沿血管走行作横切面扫查，测量狭窄度（直径法、面积法）20颈动脉的超声诊断21正常颈动脉二维图像正常颈动脉二维图像高分辨力超声仪显示，颈动脉长轴为与心动周期同步搏动的二条平行光带，光带即管壁，由内膜、中膜和外膜三层组成。21颈动脉的超声诊断22颈动脉管壁三层结构颈动脉管壁三层结构l内膜回声较低，纤细光滑，连续性好，呈细线状。l中层为暗区带。l外膜为血管壁最外层，呈明亮光带。l内膜内缘至外膜内缘即为（IMT）22颈动脉的超声诊断23彩色多普勒血流显像彩色多普勒血流显像直观显示血流方向、流速及狭窄部位23颈动脉的超声诊断24颈动脉颈动脉CDFICDFI彩色多普勒 正常颈动脉血流为层流，呈红迎蓝离之血流色彩，管腔中为色彩明亮的高速血流，靠近管壁处色彩略暗淡。24颈动脉的超声诊断25颈外动脉颈外动脉CDFICDFI25颈动脉的超声诊断26脉冲多普勒及频谱分析脉冲多普勒及频谱分析在二维实时显像显示下，将取样容积置于所要检测血管中心，超声束与血流方向夹角小于60度，确系清晰显示血流速度时间曲线时，冻结图像并测量有关血流参数：PSV、EDV、VICA/VCCA等。26颈动脉的超声诊断27正常颈总动脉正常颈总动脉DopplerDoppler频谱频谱正常颈总动脉血流呈三峰，收缩期有二个峰，第一峰V1大于第二峰V2，双峰间有切迹。舒张期持续低速血流，其流速介于颈内与颈外动脉之间。27颈动脉的超声诊断28正常颈内动脉正常颈内动脉DopplerDoppler频谱频谱正常颈内动脉显示低阻型血流频谱，收缩期血流速上升缓慢，双峰间切迹不明显，呈三峰递减型或二峰型，全舒张期均显示流速较CCA为高，尤高于ECA。28颈动脉的超声诊断29正常颈外动脉正常颈外动脉DopplerDoppler频谱频谱正常颈外动脉，显示高阻型血流频谱，收缩期流速迅速升高，舒张期下降也快呈尖蜂状，舒张期仅少量低速血流。29颈动脉的超声诊断30颈、内外动脉频谱对照颈、内外动脉频谱对照颈内动脉：频谱低缓颈内动脉：频谱低缓颈外动脉：频谱高尖颈外动脉：频谱高尖30颈动脉的超声诊断31颈动脉血流速度比较颈动脉血流速度比较收缩期：颈总动脉颈外动脉颈内动脉舒张期：颈内动脉颈总动脉颈外动脉平均流速：颈总动脉颈内动脉颈外动脉31颈动脉的超声诊断32注意点注意点l尽量保持较小的取样容积l取样点放在血流的中央l取样角度不要超过60度l适当的频率l适当壁滤过l适当增益l适当流速范围l彩色窗尽量小l尽量扫查颅外颈动脉的全程，不要遗漏32颈动脉的超声诊断33颈动脉检测技术中的难点颈动脉检测技术中的难点l颈动脉分叉处位置过高l受检者肥胖颈部粗短l近探头侧血管壁钙化斑块形成l血管先天性异常和解剖变异l颈内和颈外动脉位置反向或转换33颈动脉的超声诊断34位置较深时，可使用腹部探头34颈动脉的超声诊断35动脉粥样硬化评判标准动脉粥样硬化评判标准早期指标血管内中膜增厚典型标志粥样斑块形成晚期表现血管狭窄35颈动脉的超声诊断36颈动脉内中膜增厚颈动脉内中膜增厚l颈总动脉、颈内动脉内中膜厚1.0mm，球部内中膜厚1.2mm 36颈动脉的超声诊断37斑块定义斑块定义IMT局部偏心性增厚1.5mm，并向血管腔内凸起 37颈动脉的超声诊断38颈动脉内中膜测量颈动脉内中膜测量38颈动脉的超声诊断39动脉粥样硬化斑块的发生部位动脉粥样硬化斑块的发生部位颈总动脉分叉处颈内动脉起始段颈总动脉干39颈动脉的超声诊断40斑块的组织形态学斑块的组织形态学 软性斑块：脂质斑-低、中回声纤维斑块：中、高回声钙化斑：伴有声影的强回声混合斑块：内部回声不均匀软斑或混合斑块表面不规则：溃疡或坏死40颈动脉的超声诊断41斑块的分类斑块的分类型：扁平斑型：透声斑型：大于50透声型：大于50不透声型：不透声斑型：钙化斑型：溃疡斑41颈动脉的超声诊断42型：扁平斑型：扁平斑42颈动脉的超声诊断43型：透声斑型：透声斑43颈动脉的超声诊断44型：大于型：大于5050透声透声44颈动脉的超声诊断45型：大于型：大于5050不透声不透声45颈动脉的超声诊断46型：钙化斑型：钙化斑46颈动脉的超声诊断47型：不透声斑型：不透声斑47颈动脉的超声诊断48型：溃疡斑型：溃疡斑48颈动脉的超声诊断49老概念：罪犯斑块老概念：罪犯斑块l介入心脏病学和心血管病理专家回顾性地把引起冠脉闭塞和死亡的斑块称为罪犯斑块49颈动脉的超声诊断50新概念：易损斑块新概念：易损斑块l易损斑块是指那些不稳定易于破裂脱落和有血栓形成倾向的斑块50颈动脉的超声诊断51易损斑块的可以互换的命名易损斑块的可以互换的命名l可以接受但并不建议 不能接受*l高危斑块 软斑l危险斑块 无钙化斑块l不稳定斑块 AHA 型斑块51颈动脉的超声诊断52典型易损斑块特点典型易损斑块特点l大的脂质池l表面为薄的纤维帽l大量巨噬细胞侵润的炎症反应l平滑肌细胞少52颈动脉的超声诊断53易损斑块的标准易损斑块的标准 主要条件 l活动性炎症（单核细胞/巨噬细胞有时还有T-细胞浸润）l薄纤维帽l大脂质核l内皮脱落，表面有血小板聚集 l斑块裂隙继发性血栓的主要原因 l严重狭窄53颈动脉的超声诊断54易损斑块的标准易损斑块的标准次要条件 l表面钙化斑 l黄色有光泽的斑块提示斑块有大的脂核和薄的纤维帽l斑块内出血 l内皮功能低下 l外向（正性）重塑：许多非狭窄性病变发生“扩展性”、“正性”或“向外”重塑。即在明显影响血管腔之前，代偿地增大。斑块不稳定的替代指标54颈动脉的超声诊断55发病机理发病机理炎症机制与斑块易损性基质金属蛋白酶与斑块易损性血管内皮细胞功能障碍与斑块易损性脂质代谢异常与斑块易损性血栓形成状态与斑块易损性血流剪切力及血管结构的改变与斑块易损性55颈动脉的超声诊断56易损血液易损血液高凝状态56颈动脉的超声诊断57易损脑组织易损脑组织Wills环异常侧支循环开放不足自动调节障碍脑血流储备不足57颈动脉的超声诊断58要评估斑块的易损性，显然既要评估其结构要评估斑块的易损性，显然既要评估其结构特征（形态学）亦要评估功能（活性）！特征（形态学）亦要评估功能（活性）！58颈动脉的超声诊断59易损斑块临床策略易损斑块临床策略斑块基本形态结构US、CTA、MRA、IVUS循环中栓子测定TCD血液分子标志CRP、MMP59颈动脉的超声诊断60易损斑块的声像图表现易损斑块的声像图表现l透声斑l出血斑l溃疡斑60颈动脉的超声诊断61透声斑透声斑灰阶CDFI61颈动脉的超声诊断62透声斑透声斑62颈动脉的超声诊断63透声斑透声斑63颈动脉的超声诊断64透声斑（透声斑（B BFlowFlow模式）模式）64颈动脉的超声诊断65出血斑出血斑65颈动脉的超声诊断66溃疡斑溃疡斑箭头所指即为溃疡口处的血流信号66颈动脉的超声诊断67溃疡斑溃疡斑67颈动脉的超声诊断68问题二：颈动脉狭窄评估问题二：颈动脉狭窄评估68颈动脉的超声诊断69颈动脉狭窄度测定颈动脉狭窄度测定l直径法l面积法l速度分析中重度狭窄69颈动脉的超声诊断70直径法狭窄程度的测定直径法狭窄程度的测定测量狭窄部直径，计算程度内径减少（%）=(D1-Ds)/D1100%或(D2-Ds)/D2100%欧洲 或(D3-Ds)/D3100%北美Ds：狭窄处残腔内径D1：狭窄近端管腔内径D2：狭窄处原血管内径D3：狭窄远端管腔内径70颈动脉的超声诊断71直径法狭窄程度的测定直径法狭窄程度的测定71颈动脉的超声诊断72直径法测量狭窄度直径法测量狭窄度72颈动脉的超声诊断73面积法狭窄程度的测定面积法狭窄程度的测定l测量狭窄部面积，计算程度l面积狭窄（Aa）/A100lA：正常管腔面积la:狭窄部残留腔面积73颈动脉的超声诊断74面积法测量狭窄度面积法测量狭窄度74颈动脉的超声诊断75对称性斑块直径法、面积法对称性斑块直径法、面积法不对称性斑块面积法不对称性斑块面积法75颈动脉的超声诊断7676颈动脉的超声诊断7777颈动脉的超声诊断78国内颈内动脉狭窄程度的诊断标准国内颈内动脉狭窄程度的诊断标准狭窄程度 内径减少 PSV EDV ICA/CCA (cm/s)(cm/s)轻度 050 120 40 170 40 200 100 4闭塞78颈动脉的超声诊断79澳洲颈内动脉狭
