PPT课件医疗质量安全改进目标及各专业质控工作改进目标医务科院内培训讲座

国家医疗质量安全改进目标及各专业质控工作改进目标周一例会院内培训PPT课件医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标目目录 CONTENTS一 二 三 四医疗质量目标相关背景医疗质量目标解读医疗质量目标内容各专业质控工作改进目标周一例会院内培训PPT课件p相关背景国家医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标目目录 CONTENTS一 二 三 四医疗质量目标相关背景医疗质量目标解读医疗质量目标内容各专业质控工作改进目标周一例会院内培训PPT课件p目标解读 一、为什么要按年度发布目标？自2021年以来，我委连续两年发布国家医疗质量安全改进目标和各专业质控工作改进目标，全行业高度关注，各方围绕相关目标积极开展落实工作。两年的实践证明，明确的目标能够强化相关人员责任感，调动相关人员积极性，凝聚人心、形成合力，推动工作快速有序开展，对提升医疗质量安全管理科学化和精细化水平具有重要意义。在目标引导下，医疗质量安全部分薄弱环节和突出问题在一年内得到明显改善，相关改进工作进入良性轨道。同时，我们也发现，随着行业发展和工作推进，医疗质量安全情况每年都会出现一定程度的变化，一些新的问题和薄弱环节暴露出来，成为质量工作关注的重点。为指导行业精准开展改进工作，需要在保障工作延续性的基础上，按年度及时更新目标，保障目标的科学性、时效性、可行性，以此为切入点开展系统改进工作，推动整体医疗质量安全水平提升。国家医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标p目标解读 国家医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标二、2023年度目标与2022年度目标有什么区别？2023年目标是既往目标的继承与发展，是深入推进目标导向的重要举措。为保障工作的延续性，2023年国家医疗质量安全改进目标中有8项来源于2022年目标，相关目标均是对医疗质量安全影响重大、行业高度关注、具有进一步提升空间的目标，需要行业坚持不懈的推进有关工作。在此基础上，根据既往监测发现的突出薄弱环节，新增了“降低住院患者围手术期死亡率”、“提高四级手术术前多学科讨论完成率”2个国家医疗质量安全改进目标，指导行业针对性开展改进工作。此外，调出的2项目标作为各专业质控工作改进目标继续推进，以保障相关工作的延续性。p目标解读 国家医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标三、如何推动年度目标的实现？目标的实现需要卫生健康行政部门、医疗机构、质控组织和行业学协会密切合作、共同推进。各级卫生健康行政部门要把推动目标实现作为年度工作重点，指导辖区内各级各类医疗机构和质控组织开展改进工作。各级各类医疗机构承担年度目标改进工作的主体责任，要积极创新工作机制和方式方法，推动机构内多部门、多学科协同工作，按照各目标核心策略制定符合本机构实际的管理组织架构、相关制度、工作机制和实施路径，建立激励约束机制，充分调动相关管理人员和医务人员积极性，以点破面，提升整体医疗质量安全水平。各专业质控中心和质控组织要将本专业质控工作改进目标作为年度核心工作，细化相关改进策略，加强宣贯培训，做好技术支撑，保障措施落地。相关行业组织要利用自身优势，围绕目标积极开展研究和交流，共同构建政府主导、行业自律、机构自治、多方参与的医疗质量安全管理格局，培育全员关注、全员参与的医疗质量安全行业理念与文化。医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标目目录 CONTENTS一 二 三 四医疗质量目标相关背景医疗质量目标解读医疗质量目标内容各专业质控工作改进目标周一例会院内培训PPT课件p目标一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率 （一）目标简述 急性心肌梗死是导致我国居民死亡的首要病种，提高急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治疗率对降低急性STEMI 患者的致残率及死亡率、改善患者生活质量、减轻社会和家庭负担具有重要意义。急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗，是指对发病 12 小时内的急性 STEMI 患者给予经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或静脉溶栓治疗，首选PCI 治疗。国家医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标p目标一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率 （二）核心策略1.医疗机构充分发挥由心内科、急诊科、检验、护理、影像等部门组成的急性 STEMI 患者再灌注治疗技术团队作用，加强多部门多学科协同联动，优化院前-院内衔接、院内流程和资源配置。2.医疗机构根据本机构实际情况不断完善急性 STEMI 患者急救方案及标准化操作流程，并持续进行院内再灌注治疗规范化培训。保障医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态。加强患者及家属宣教。3.不具备PCI 能力的医疗机构，要按照本机构急性 STEMI 患者急救转诊方案及流程规范执行，确保可以及早启动转运 PCI、院内溶栓加转运PCI 的早期再灌注治疗，并完善前期准备。4.医疗机构进一步优化急性 STEMI 患者再灌注治疗率的监测及评价机制，推进相关质控指标数据采集，加强数据内部验证，提高数据质量，并按季度进行本机构数据的分析、反馈。5.医疗机构加强质量管理工具、质控数据的应用，查找、分析影响本机构实现急性 STEMI 患者再灌注治疗改进目标的关键因素，以目标为导向提出和落实改进措施，并持续跟进改进效果。6.医疗机构建立急性 STEMI 患者再灌注治疗改进工作激励约束机制，充分调动相关管理人员和医务人员的积极性，推动该目标的实现。国家医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标p目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率 （一）目标简述 脑梗死在我国二级以上医院住院患者疾病诊断数量中位居首位，也是导致我国居民死亡的前 3 位病种之一。提高急性脑梗死再灌注治疗率有助于降低急性脑梗死患者的致残率及死亡率，改善患者生活质量，减轻社会和家庭负担。急性脑梗死再灌注治疗，是指对发病 6 小时内的急性脑梗死患者给予静脉溶栓治疗和（或）血管内治疗。国家医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标p目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率 （二）核心策略1.医疗机构应在已有再灌注治疗技术团队基础上，不断优化团队人员配置、接受再灌注治疗相关新技术的专业化培训。2.医疗机构应与院前急救系统建立高效连接，快速转运，提升救治效率，同时在已有急性脑梗死患者急救方案及标准化操作流程基础上，持续优化院内急救流程。3.不具备再灌注治疗能力的医疗机构，要建立本机构急性脑梗死患者急救转诊方案及流程，尽可能完成“一小时急救圈”内转诊。4.医疗机构建立更加完善的急性脑梗死再灌注治疗持续监测平台及评价反馈机制，能够按月度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。5.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。国家医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标p目标三 提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率 （一）目标简述 恶性肿瘤在我国位于居民死因排序首位。全面科学评估肿瘤患者病情，是肿瘤规范化治疗的基础。提高肿瘤患者治疗前完成临床TNM 分期评估的比例可以提高肿瘤患者诊疗方案的科学性、合理性，提升肿瘤患者诊疗效果和生存率。国家医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标p目标三 提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率 （二）核心策略1.医疗机构成立由医务、病案、肿瘤、影像及其他临床科室组成的专项工作小组，加强本机构肿瘤疾病诊疗规范化管理，定期进行相关工作的培训与再教育。2.医疗机构重点加强非肿瘤专业临床科室诊疗肿瘤疾病的管理，对肿瘤患者（特别是初诊患者）采取多学科协作诊疗。3.加强临床 TNM 分期评估过程管理，建立完善评估制度，规范评估流程，明确相关医务人员须掌握的检查评估策略；按照有关要求规 范书写临床TNM 分期评估内容。4.建立本机构肿瘤单病种诊疗的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。5.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。国家医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标p目标四 降低住院患者围手术期死亡率 （一）目标简述 住院患者围手术期死亡率是行业通用的反映手术质量安全的指标之一。死亡原因可能取决于患者的健康状态、手术类型、紧迫程度、技术能力、围术期管理水平等。国家医疗服务与质量安全报告数据显示，我国手术患者住院死亡率呈上升趋势，加强住院患者围手术期管理，落实手术相关管理制度，降低住院患者围手术期死亡率，对整体提高医疗质量安全水平具有重要意义。本指标重点关注住院患者进行开放手术、介入治疗及内（窥）镜下治疗性操作在手术当日、术后 24 小时和 48 小时的死亡情况。国家医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标p目标四 降低住院患者围手术期死亡率 （二）核心策略1.医疗机构成立由医务、质控、护理、麻醉、临床科室、病案和信息等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。2.医疗机构加强围手术期管理，采取有效措施保障手术分级管理、医务人员授权管理、紧急情况下特殊授权管理制度、手术论证制度、手术培训制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、手术相关不良事件报告制度、死亡讨论制度、患者随访制度、手术质量安全评估制度、手术分级管理督查制度等一系列制度落实到位。3.医疗机构建立住院患者手术当日、术后 24 小时、术后 48 小时内死亡率的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法和数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，纳入绩效管理，建立激励约束机制。4.医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，依据分析结果明确关键原因，制定改进措施并组织实施。国家医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标p目标五 提高医疗质量安全不良事件报告率 （一）目标简述 医疗质量安全不良事件指在医院内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的 各种因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件。目前，我 国医疗机构医疗质量安全不良事件发生情况与国际相关数据比较，在识别和报告率上还有一定差距。加强医疗质量安全不良事件报告工作，提高医疗质量安全不良事件的识别和报告率，对于构建医疗机构医疗 质量安全文化和学习平台，提升医疗质量安全水平具有重要意义。国家医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标p目标五 提高医疗质量安全不良事件报告率 （二）核心策略1.医疗机构成立由医务、护理、院感、各临床科室等部门组成的专项工作小组，完善医疗质量安全不良事件管理的相关制度、工作机制，重点明确医疗质量安全不良事件的分级、分类管理。2.医疗机构加强培训工作，持续提高医务人员识别与防范医疗质量安全不良事件的意识和能力，引导和鼓励医务人员主动发现和上报医疗质量安全不良事件的积极性，构建非惩罚性文化氛围。3.建立及完善本机构医疗安全（不良）事件的报告、监测及评价机制，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。对于四级手术发生严重医疗质量（安全）不良事件的情况，应当严格按照医疗机构手术分级管理办法第二十四条规定进行管理。4.重点提升医疗质量安全隐患问题或未造成严重不良后果的负性事件识别能力与主动报告意识。5.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。国家医疗质量安全改进目标各专业质控工作改进目标p目标六 提高住院患者静脉输液规范使用率 （一）目标简述 静脉输液是现代药物治疗的重要给药途径，在治疗某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，静脉输液治疗的不合理使用，不仅不能改善患者治疗效果，还存在更多安全隐患，增加不必要的医疗成本。连续几年的国家医疗服务与质量安全报告显示，我国二级以上医院住院患者静脉输液使用率呈下降趋势，但仍存在静脉输液不合理使用的情况，需要针对住院患者静脉输液使用情况探索质量改进长效机制，从多个维度综合评价，重点关注住院患者静脉输液使用率、每床日静脉输液使用频次、液体总量（毫升）和药品品种数量等指标，采取综合