病史采集教学课件

实践技能考试应试技巧n n第一节第一节 病史采集技巧病史采集技巧n n（一）病史采集（一）病史采集（一）病史采集（一）病史采集一般有一般有5050多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下状的采集都应用以下“公式公式”，即可得，即可得80%80%的分值。的分值。1.1.现病史：现病史：现病史：现病史：包括包括包括包括 围围围围绕主诉和相关鉴别绕主诉和相关鉴别绕主诉和相关鉴别绕主诉和相关鉴别1 1、病因、诱因、病因、诱因2 2、主要症状的特点、主要症状的特点3 3、伴随症状、伴随症状4 4、全身状态，、全身状态，发病后一般状态：饮食睡眠二便体重发病后一般状态：饮食睡眠二便体重 诊疗经过诊疗经过诊疗经过诊疗经过相关病史（相关病史（3分）分）相关病史相关病史 药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评 分标准都有此项）分标准都有此项）3.3.问诊中一定要条理性强问诊中一定要条理性强问诊中一定要条理性强问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分。后再乱加，因此失分。4.4.围绕主述来询问围绕主述来询问围绕主述来询问围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，的，但还是有倾向性的，如：如：2424岁岁 女女 发热发热 咳血咳血 结核的可能性较大，结核的可能性较大，而而4545岁岁 男男 发热发热 咳血咳血 则考虑为肺癌，两者采集的则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，总知，总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。到手。n n1问诊内容（共问诊内容（共13分）分）n n(1)现病史（现病史（10分）分）n n根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（8 8分分）（最重要）（最重要）*病因及诱因病因及诱因 主要症状及特点主要症状及特点 n n诊疗经过（诊疗经过（诊疗经过（诊疗经过（2 2分）分）分）分）n n 是否到医院就诊过，做过哪些检查。（是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1 1分）分）n n 治疗用药情况，病情演变过程。（治疗用药情况，病情演变过程。（1 1分）分）n n(2)相关病史（相关病史（3分）分）n n有无药物有无药物过敏史过敏史。（。（1 1分）分）n n 既往有既往有无类似发作史无类似发作史，患过什么疾病患过什么疾病。（。（2 2分分）n n2问诊技巧（问诊技巧（2分分）n n条理性强、能抓住重点。（条理性强、能抓住重点。（1 1分）分）n n 能够围绕病情询问。（能够围绕病情询问。（1 1分）分）1 1问诊内容（共问诊内容（共问诊内容（共问诊内容（共1313分）分）分）分）n n(1)(1)现病史现病史现病史现病史 围围围围绕主诉和相关鉴别询问绕主诉和相关鉴别询问绕主诉和相关鉴别询问绕主诉和相关鉴别询问n n1 1起病时间及发病情况起病时间及发病情况 指首次症状时间，急慢指首次症状时间，急慢n n2 2病因及诱因病因及诱因病因及诱因病因及诱因 n n3 3主要症状特点主要症状特点主要症状特点主要症状特点 部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。n n4 4病情的发展与演变病情的发展与演变 症状变化或新症状的出现，病情是逐渐加重还是症状变化或新症状的出现，病情是逐渐加重还是减轻，或是病情发生明显转变。减轻，或是病情发生明显转变。n n5 5伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状 n n诊断及治疗经过诊断及治疗经过诊断及治疗经过诊断及治疗经过n n是否到医院就诊过，做过哪些检查。（是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1 1分）分）n n 治疗用药情况，病情演变过程。（治疗用药情况，病情演变过程。（1 1分分n n7 7病后精神病后精神病后精神病后精神、体力状态、食量、食欲、睡眠、体力状态、食量、食欲、睡眠 二便、体温、体重变化二便、体温、体重变化 。(2)(2)相关病史（相关病史（相关病史（相关病史（3 3分）分）分）分）n n 有无药物有无药物过敏史过敏史。（。（1 1分）分）n n 既往有既往有无类似发作史无类似发作史，患过什么疾病患过什么疾病。（。（2 2分分）2 2问诊技巧（问诊技巧（问诊技巧（问诊技巧（2 2分分分分）(1)(1)条理性强、能抓住重点。（条理性强、能抓住重点。（1 1分）分）(2)(2)能够围绕病情询问。（能够围绕病情询问。（1 1分）分）【典型例题及得分要点典型例题及得分要点】n n例题例题1n n简要病史：女性，21岁，发热伴咽痛、咳嗽2天。n n初步诊断（仅供答题参考、不计分）：急性上呼吸道感染。n n得分要点：（总分15分）见下页n n根据主诉及相关鉴别询问（8分）n n发病诱因。（1分）n n热型、具体体温测量值、有无寒战。（2分）n n有无咳痰，痰的性状。（2分）n n有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点。（2分）n n二便、睡眠、饮食等一般情况。（1分）n n例题例题2n n简要病史简要病史：男性66岁，发热伴牙痛3天。n n初步诊断初步诊断（仅供答题参考、不计分）：牙周脓肿。n n得分要点：（总分15分）n n1 1问诊内容（共问诊内容（共问诊内容（共问诊内容（共1313分）分）分）分）n n(1)(1)现病史（现病史（现病史（现病史（1010分）分）分）分）n n根据主诉及相关鉴别询问。（根据主诉及相关鉴别询问。（根据主诉及相关鉴别询问。（根据主诉及相关鉴别询问。（8 8分）分）（重要内容）（重要内容）*n n诊疗经过（诊疗经过（诊疗经过（诊疗经过（2 2分）分）分）分）n n 是否到医院就诊过。做过哪些检查。（是否到医院就诊过。做过哪些检查。（1 1分）分）n n 治疗情况。（治疗情况。（1 1分）分）n n(2)(2)相关病史（相关病史（相关病史（相关病史（3 3分）分）分）分）n n 药物过敏史。（药物过敏史。（1 1分）分）n n 与该病有关的其他病史：既往有无龋齿、牙龈与该病有关的其他病史：既往有无龋齿、牙龈肿胀、牙齿松动等病史。（肿胀、牙齿松动等病史。（2 2分）分）n n2 2问诊技巧（问诊技巧（问诊技巧（问诊技巧（2 2分）分）分）分）n n 条理性差、不能抓住重点。（条理性差、不能抓住重点。（-0.5-0.5分）分）n n 没有围绕病情询问。没有围绕病情询问。(0.5(0.5分分)n n 问诊语言不恰当。（问诊语言不恰当。（-0.5-0.5分）分）n n 暗示性问诊。（暗示性问诊。（-0.5-0.5分）分）n n根据主诉及相关鉴别询问。（根据主诉及相关鉴别询问。（根据主诉及相关鉴别询问。（根据主诉及相关鉴别询问。（8 8分）分）分）分）n n 体温是多少。是否持续发热。有无畏寒、寒战。体温是多少。是否持续发热。有无畏寒、寒战。（2 2分）分）n n 牙痛为自发性痛还是诱发性痛，为阵发性痛还牙痛为自发性痛还是诱发性痛，为阵发性痛还是持续性痛，疼痛程度如何。是否有放射痛。与是持续性痛，疼痛程度如何。是否有放射痛。与冷热或咀嚼是否有关。（冷热或咀嚼是否有关。（2 2分）分）n n 发病诱因、伴随症状。（发病诱因、伴随症状。（2 2分）分）n n 饮食、睡眠、二便、体重变化情况。（饮食、睡眠、二便、体重变化情况。（2 2分）分）n n例题例题3n n简要病史：男性24岁，发热伴咽痛1天。n n初步诊断（仅供答题参考、不计分）：急性化脓性扁桃体炎。n n得分要点：（总分15分）1 1问诊内容（共问诊内容（共问诊内容（共问诊内容（共1313分）分）分）分）(1)(1)现病史（现病史（现病史（现病史（1010分）分）分）分）根据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（8 8分）分）分）分）体温是多少。是否为持续发热。有无畏寒、寒战。（体温是多少。是否为持续发热。有无畏寒、寒战。（2 2分）分）咽痛性质，咽痛与吞咽的关系，发病诱因及伴随症状。（咽痛性质，咽痛与吞咽的关系，发病诱因及伴随症状。（2 2分）分）有无打喷嚏、鼻塞流涕、咳嗽、头痛或声嘶等症状。（有无打喷嚏、鼻塞流涕、咳嗽、头痛或声嘶等症状。（2 2分）分）饮食、睡眠、二便和体重变化情况。（饮食、睡眠、二便和体重变化情况。（2 2分）分）诊疗经过（诊疗经过（诊疗经过（诊疗经过（2 2分）分）分）分）是否到医院就诊过。做过哪些检查。（是否到医院就诊过。做过哪些检查。（1 1分）分）服用过哪些药物。效果如何。（服用过哪些药物。效果如何。（1 1分）分）(2)(2)其他有关病史（其他有关病史（其他有关病史（其他有关病史（3 3分）分）分）分）药物过敏史。（药物过敏史。（1.51.5分）分）与该病有关的其他病史，既往有无类似病史，耳鼻喉科疾病史。与该病有关的其他病史，既往有无类似病史，耳鼻喉科疾病史。（1.51.5分）分）2 2问诊技巧（问诊技巧（问诊技巧（问诊技巧（2 2分）分）分）分）条理性强、能抓住重点。（条理性强、能抓住重点。（1 1分）分）能够围绕病情询问。（能够围绕病情询问。（1 1分）分）各种症状病史采集一、发热一、发热(1)(1)现病史（现病史（现病史（现病史（1010分）分）分）分）n n根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（8 8分）分）分）分）n n、病因诱因、病因诱因、病因诱因、病因诱因：有无受凉、创伤？有无受凉、创伤？n n、主要症状特点、主要症状特点、主要症状特点、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？加重或缓解因素？n n、伴随症状：、伴随症状：、伴随症状：、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？肿大？出血？昏迷？n n、全身状态：、全身状态：、全身状态：、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化化n n诊疗经过：诊疗经过：诊疗经过：诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？查和治疗？治疗是否有效？(2)(2)其他有关病史（其他有关病史（其他有关病史（其他有关病史（3 3分）分）分）分）n n1 1、相关病史：、相关病史：n n2 2、药物过敏史、手术史、药物过敏史、手术史二、头痛二、头痛现病史现病史现病史现病史n n根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（8 8分）分）分）分）n n1 1、病因诱因、病因诱因、病因诱因、病因诱因：n n2 2、主要症状特点、主要症状特点、主要症状特点、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？n n3 3、伴随症状、伴随症状、伴随症状、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变视力改变n n4 4、全身状态、全身状态、全身状态、全身状态：发病以来饮食、睡眠、二便及体重变化：发病以来饮食、睡眠、二便及体重变化n n诊疗经过诊疗经过诊疗经过诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？检查和治疗？治疗是否有效？其他有关病史（其他有关病史（其他有关病史（其他有关病史（3 3分）分）分）分）n n1 1、相关病史：