直肠癌规范化诊疗指南
直肠癌规范化诊疗指南直肠癌规范化诊疗指南(试行试行)1 范围本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚 1.52.0cm 的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第 3 骶椎前方，下达盆膈。3 缩略语下列缩略语适用于本指南。3.1 TME：（：（total mesorectal excision）全直）全直肠肠系膜切除系膜切除术术3.2 CEA：（：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原）癌胚抗原4 4 诊治流程图拟诊直肠癌病例结直肠癌门诊 科门诊纤维结肠镜、组织 或病理学检测气钡双重对比造影 及 X 线摄片检查肿瘤标志物检测确定诊断排除诊断继续随访术前评估可根治性切除以手术为主的综合治疗不可根治性切除放、化疗再次评估可切除随 访有梗阻、出血、穿 孔姑息切除或 结肠造口5 5 诊断依据5.1 病因病因直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1 环境因素 饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。5.1.2 内在因素 基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。5.2 高危人群高危人群5.2.1 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。5.2.2 大肠癌高发区的中、老年人。5.2.3 大肠腺瘤患者。5.2.4 有大肠癌病史者。5.2.5 大肠癌患者的家庭成员。5.2.6 家族性大肠腺瘤病患者。5.2.7 溃疡性结肠炎患者。5.2.8 Crohn 病患者。5.2.9 有盆腔放射治疗史者。5.3 临临床表床表现现及体征及体征5.3.1 症状主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。5.3.2 直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。5.4 辅辅助助检查检查5.4.1 内镜检查 内镜检查是诊断直肠癌最安全、有效的检查方法。内镜检查可直接观察病灶，并取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，做多点取材。如果活检阴性且临床考虑为肿瘤的患者，应重复取材以免漏诊。5.4.2 X 线检查 气钡双重对比造影 X 线摄片检查表现有：结节状充盈缺损，多在直肠的内侧壁，圆形光滑或轻度分叶，局部肠壁僵硬，凹入；菜花状肿块，较大，表面不平，分叶明显，其底宽，肠壁僵硬；不规则的环状狭窄，管壁僵硬，粘膜中断，分界截然；不规则的腔内龛影，呈三角形、长条形等，较浅，周围环堤宽窄不均；完全性肠梗阻，或肠套叠征象，阻塞近段有时难以显示。应注意，钡灌肠的 X 线检查有时无法显示直肠病变，易让人产生无病变的错觉。5.4.3 B 型超声波检查 腹部 B 型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，应列为术前常规检查内容。5.4.4 CT 扫描检查 腹盆腔增强 CT 检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等，指导术前选择合理的治疗方案提供可靠依据。5.4.5 胸部 X 射线摄影检查 应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。对于胸部 X 线检查异常者行胸部 CT 检查除外转移。5.4.6 盆腔 MRI 检查 MRI 具有较高的对比分辨率，可清楚显示盆腔内软组织结构和脏器毗邻关系，对直肠癌的术前分期和指导手术方案选择有重要作用。5.4.7 实验室检查 血常规、尿常规、大便常规+大便潜血试验，血型，肝功能、肾功能，凝血功能，血糖，电解质，血清病毒指标检测，肿瘤标志物检查（CEA 和 CA19-9）。 5.4.8 心电图检查6 直肠癌的分类和分期6.1 直直肠肿肠肿瘤的瘤的组织组织学分学分类类表表 1 WHO 直肠肿瘤组织学分类（直肠肿瘤组织学分类（2010）上皮性肿瘤上皮性肿瘤癌前病变癌前病变腺瘤腺瘤 8140/0管状 8211/0绒毛状 8261/0管状绒毛状 8263/0锯齿状 8213/0不典型增生（上皮内肿瘤） ，低级别 8148/0不典型增生（上皮内肿瘤） ，高级别 8148/2锯齿状病变锯齿状病变增生性息肉广基锯齿状腺瘤/息肉 8213/0经典锯齿状腺瘤 8213/0错构瘤错构瘤Cowden 相关性息肉 幼年性息肉Peutz-Jeghers 息肉癌癌 腺癌 8140/3筛状粉刺型腺癌 8201/3髓样癌 8510/3微乳头状癌 8265/3黏液腺癌 8480/3锯齿状腺癌 8213/3印戒细胞癌 8490/3腺鳞癌 8560/3梭形细胞癌 8032/3鳞状细胞癌 8070/3未分化癌 8020/3神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤（NET）NET 1 级(类癌) 8240/3NET 2 级 8249/3神经内分泌癌（NEC） 8246/3大细胞神经内分泌癌 8013/3小细胞神经内分泌癌 8041/3混合性腺神经内分泌癌 8244/3EC 细胞，5-羟色胺生成性神经内分泌肿瘤 8241/3L 细胞，胰高血糖素样肽和 PP/PYY 生成性神经内分泌肿瘤 8152/1 间叶性肿瘤间叶性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0脂肪瘤 8850/3血管肉瘤 9120/3胃肠道间质瘤 8936/3Kaposi 肉瘤 9140/3平滑肌肉瘤 8890/3淋巴瘤淋巴瘤 继发性肿瘤继发性肿瘤6.2 直直肠肠癌的分期癌的分期6.2.1 Dukes 分期由于 1932 年 Dukes 提出的直肠癌分期简单易行，且对预后有一定的指导意义，因此，目前仍被应用。直肠癌 Dukes 分期 Dukes A 期：肿瘤局限于肠壁内；Dukes B 期：肿瘤侵犯至肠壁外；Dukes C 期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。6.2.2 TNM 分期美国癌症联合协会（AJCC）提出的 TNM 分期系统对直肠癌的预后有更好的指导意义。表表 2 TNM 分期（分期（AJCC, 2009 第七版）第七版）T-原发瘤分期Tx 原发肿瘤不能评估T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：上皮内或粘膜固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织T4 肿瘤侵透脏层腹膜和/或直接侵犯其他器官或结构T4a 肿瘤穿透脏层腹膜表面T4b 肿瘤直接侵犯其他器官或结构N 区域淋巴结Nx 区域淋巴结不能评价N0 无区域淋巴结转移N1 1-3 个区域淋巴结转移-N1a 1 个区域淋巴结转移-N1b 2-3 个区域淋巴结转移-N1c 无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个（或多个）癌结节（卫星灶）-N2 4 个区域淋巴结转移-N2a 4-6 个区域淋巴结转移-N2b 7 个区域淋巴结转移M- 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移-M1a 单个器官或部位发生转移（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结，如髂外和髂总淋巴结）-M1b 多个器官或部位发生转移或腹膜转移TNM 分期及分期及 Dukes 分期分期stageTNMDukesMAC0TisN0M0-IT1N0M0AAT2N0M0AB1IIAT3N0M0BB2IIBT4aN0M0BB2IIC IIIT4b 任何 TN0 N1，N2M0 M0B CB3IIIAT1-T2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1IIIBT3-T4aN1/N1cM0CC2T2-T3N2aM0CC1/C2T1-T2N2bM0CC1IIICT4aN2aM0CC2T3-T4aN2bM0CC2T4bN1-N2M0CC3IVA任何 T任何 NM1a-IVB任何 T任何 NM1b-前缀 p：为术后病理分期7 诊断和鉴别诊断7.1 诊诊断断年龄在 40 岁以上，有以下任一表现者应列为高危人群：级亲属有直肠癌病史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；大便隐血试验阳性者；以下五种表现中具有 2 项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此高危人群行肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影 X 线摄片检查可明确诊断。7.2 鉴别诊鉴别诊断断对有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查，排除直肠癌的可能性。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查明确诊断。在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。8 治疗8.1 治治疗疗原原则则临床上一般应采取以手术为主的综合治疗。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。合理地利用现有治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射
