脊髓损伤的康复护理患者 (1)

脊髓损伤的康复护理脊髓损伤的康复护理 定义：脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是指由外伤、疾病等不同原因引起的脊髓结构和功能损害，导致损伤平面以下运动、感觉、大小便、自主神经功能的障碍，是一种严重的致残性疾病。一、概述一、概述v流行病学v 随着人类活动范围的扩大，SCI发病率有逐年上升的趋势。SCI病人中男性明显多于女性，（2.56）：1。导致脊髓损伤的原因包括交通事故、跌倒、高空坠落、重物砸伤、与运动和娱乐活动相关的损伤以及暴力伤等。在各个地区或国家以及不同年龄组之间存在一定的差别，交通事故主要发生在中青年，而跌倒主要发生在老年人；发达国家以交通事故为主，而发展中国家以跌倒为主。一、概述一、概述脊髓表面有6条纵沟：前正中裂、后正中沟各1条；前外侧沟、后外侧沟各2条。脊髓全长呈现2个膨大：颈膨大（C4T1）；腰骶膨大（L2S3）。脊髓下端变细称为脊髓圆锥，向下续为终丝。终丝的周围为马尾。解剖回顾解剖回顾脊髓脊髓一、概述一、概述v功能：神经活动的上传下达。v30个节段，长45cm。颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节v脊髓神经：豆腐样组织。v脊髓包膜：坚韧的组织。解剖回顾解剖回顾脊髓脊髓一、概述一、概述（一）运动障碍（一）运动障碍（二）感觉障碍（二）感觉障碍（三）膀胱和直肠功能障碍（三）膀胱和直肠功能障碍（四）脊髓休克（四）脊髓休克（五）其他（五）其他二、主要功能障碍二、主要功能障碍脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍SCISCI感觉障碍随感觉障碍随意运动麻痹意运动麻痹自主神经自主神经功能不全功能不全压疮压疮ROMROM减少减少痉挛痉挛异位骨化异位骨化呼吸受损呼吸受损肺不张、呼肺不张、呼吸功能不全吸功能不全骨质疏松骨质疏松骨折骨折膀胱、大肠功能障碍膀胱、大肠功能障碍胃肠、泌尿胃肠、泌尿系并发症系并发症自主神经反射自主神经反射性功能异常性功能异常性、生殖功能改变性、生殖功能改变体温调节受损体温调节受损心动过缓心动过缓周围血管扩张周围血管扩张低血压、体位性低血压低血压、体位性低血压深静脉血栓深静脉血栓肺栓塞肺栓塞（一）脊髓损伤的神经功能评定（一）脊髓损伤的神经功能评定1.1.损伤平面的评定损伤平面的评定（1 1）运动平面）运动平面(motor level)(motor level)评定评定（2 2）感觉平面）感觉平面(sensory level)(sensory level)评定评定（3 3）神经损伤平面（）神经损伤平面（neurological level of neurological level of injuryinjury，NLINLI）2.2.损伤程度的评定损伤程度的评定二、二、康复护理评估康复护理评估（1）运动平面（motor level）评定：运动平面是指身体两侧均具有正常运动功能的最低脊髓节段。运动功能正常是指该脊髓节段所支配肌肉的肌力3级，同时其上一节段关键肌肌力必须5级的关键肌所代表的平面。由于左右两侧的运动平面可能不一致，因此需分别评定。某些脊髓平面相应肌节的肌力无法通过徒手检查获得，只能假定其运动平面与感觉平面相同，以感觉损伤平面来确定。二、二、康复护理评估康复护理评估1010块关键肌检查块关键肌检查上肢上肢下肢下肢C C5 5屈肘肌（肱二头肌、肱肌）屈肘肌（肱二头肌、肱肌）L L2 2 屈髋肌（髂腰肌）屈髋肌（髂腰肌）C C6 6 伸腕肌（桡侧伸腕长和短肌）伸腕肌（桡侧伸腕长和短肌）L L3 3 伸膝肌（股四头肌）伸膝肌（股四头肌）C C7 7 伸肘肌（肱三头肌）伸肘肌（肱三头肌）L L4 4 踝背伸肌（胫前肌）踝背伸肌（胫前肌）C C8 8 中指屈指肌（指深屈肌）中指屈指肌（指深屈肌）L L5 5 足拇长伸趾肌（足拇长伸肌）足拇长伸趾肌（足拇长伸肌）T T1 1 小指外展肌小指外展肌S S1 1 踝跖屈肌群（腓肠肌和比目鱼肌）踝跖屈肌群（腓肠肌和比目鱼肌）二、二、康复护理评估康复护理评估（2）感觉平面(sensory level)评定：由身体两侧有正常的针刺觉（锐/钝区分）和轻触觉的最低脊髓节段进行确定。确定感觉平面时，须从C2节段开始检查。若C2感觉异常，而面部感觉正常，则感觉平面为C1。若身体一侧C2至S45轻触觉和针刺觉均正常，则该侧感觉平面应记录为“INT”，即“完整”，而不是S5。感觉检查时，由于左右两侧的感觉平面可能不一致，因此需分别评估。二、二、康复护理评估康复护理评估2828个感觉点的检查部位个感觉点的检查部位C C2 2 枕骨粗隆外侧至少枕骨粗隆外侧至少1cm1cm（耳后（耳后3cm3cm）T T8 8 锁骨中线第锁骨中线第8 8肋间肋间C C3 3 锁骨上窝锁骨上窝T T9 9 锁骨中线第锁骨中线第9 9肋间肋间C C4 4 肩锁关节的顶部肩锁关节的顶部T T1010 锁骨中线第锁骨中线第1010肋间（脐水平）肋间（脐水平）C C5 5 肘横纹近端桡侧肘横纹近端桡侧T T1111锁骨中线第锁骨中线第1111肋间（肋间（T T1010T T1212中点）中点）C C6 6 拇指近节背侧拇指近节背侧 T T1212 锁骨中线腹股沟韧带的中点锁骨中线腹股沟韧带的中点C C7 7 中指近节背侧中指近节背侧L L1 1 T T1212L L2 2连线的中点连线的中点C C8 8 小指近节背侧小指近节背侧L L2 2 大腿内侧（大腿内侧（T T1212和股骨内侧髁连线中点处）和股骨内侧髁连线中点处）T T1 1 肱骨内上髁近端（肘前窝尺侧）肱骨内上髁近端（肘前窝尺侧）L L3 3 膝上股骨内侧髁处膝上股骨内侧髁处 T T2 2 腋窝的顶部腋窝的顶部 L L4 4 内踝内踝T T3 3 锁骨中线第锁骨中线第3 3肋间肋间L L5 5 足背第足背第3 3趾指关节趾指关节T T4 4 锁骨中线第锁骨中线第4 4肋间肋间S S1 1 足跟外侧足跟外侧T T5 5 锁骨中线第锁骨中线第5 5肋间肋间S S2 2 腘窝中点腘窝中点T T6 6 锁骨中线第锁骨中线第6 6肋间（剑突水平）肋间（剑突水平）S S3 3 坐骨结节（臀下皱襞）坐骨结节（臀下皱襞）T T7 7 锁骨中线第锁骨中线第7 7肋间肋间S S4 45 5肛周肛周1cm1cm范围，皮肤黏膜交界处范围，皮肤黏膜交界处二、二、康复护理评估康复护理评估（3 3）神经损伤平面（neurological level of injury，NLI）：NLI是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段，该平面以上感觉和运动功能正常（完整）。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致。因此，在确定神经平面时，需要确定四个不同的节段，即R（右）-感觉、L（左）-感觉、R-运动、L-运动。而单个NLI为这些平面中的最高者。二、二、康复护理评估康复护理评估2.损伤程度的评定 根据ASIA的损伤分级，判定最低骶节（S45）有无残留功能。骶部感觉功能包括肛门黏膜皮肤交界处的感觉及肛门深感觉，运动功能是指肛门指检时肛门处括约肌的自主收缩。二、二、康复护理评估康复护理评估级别级别脊髓损伤类型脊髓损伤类型运动感觉功能运动感觉功能A A完全性鞍区S4S5无任何感觉或运动功能保留B B不完全性感觉损伤神经平面以下包括鞍区S4S5无运动但有感觉功能保留，且身体任何一侧运动平面以下无三个节段以上的运动功能保留C C不完全性运动损伤神经平面以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于3级（02级）D D不完全性运动损伤神经平面以下有运动功能保留，且NLI以下至少有一半以上（一半或更多）的关键肌肌力大于或等于3级E E正常感觉和运动功能均正常，且病人既往有神经功能障碍，则分级为E。既往无SCI者不能评为E级ASIA损伤分级二、二、康复护理评估康复护理评估（二）运动功能评定（二）运动功能评定1.1.运动评分运动评分 脊髓损伤病人的肌力评定不同于单块肌肉，要脊髓损伤病人的肌力评定不同于单块肌肉，要综合评估。综合评估。ASIAASIA采用运动评分法（采用运动评分法（motorscoremotorscore，MSMS）进行脊）进行脊髓损伤的肌力评估。选择髓损伤的肌力评估。选择1010块关键肌，评估时分左、右两侧块关键肌，评估时分左、右两侧进行，评估标准：采用进行，评估标准：采用MMTMMT法测定肌力，每一条肌肉所得分法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，如测得肌力为与测得的肌力级别相同，如测得肌力为1 1级则评级则评1 1分，肌力为分，肌力为5 5级则评级则评5 5分。左右侧各分。左右侧各5050分，满分总分为分，满分总分为100100分。分。2.2.痉挛评定痉挛评定 临床上多采用改良的临床上多采用改良的AshworthAshworth量表。量表。二、二、康复护理评估康复护理评估 右侧的评分右侧的评分平面平面代表性肌肉代表性肌肉左侧的评分左侧的评分5 55 55 55 55 55 55 55 55 55 5C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二头肌桡侧伸腕肌肱三头肌中指指深屈肌小指外展肌髂腰肌股四头肌胫前肌踇长伸肌腓肠肌5555555555运动评分法二、二、康复护理评估康复护理评估（三）感觉功能评定（三）感觉功能评定 采用采用ASIAASIA的感觉指数评分（的感觉指数评分（sensory index sensory index scorescore，SISSIS）来评定感觉功能。）来评定感觉功能。（四）（四）ADLADL评估评估 病员均可采用改良的病员均可采用改良的BarthelBarthel指数（指数（modified modified barthelindexbarthelindex，MBIMBI）评定和复杂性或工具性的）评定和复杂性或工具性的ADLADL评估（评估（instrumental ADLinstrumental ADL，IADL)IADL)来评定。来评定。二、二、康复护理评估康复护理评估（五）心理社会状况评估（六）功能恢复预测 对完全性脊髓损伤的病人，可根据其运动损伤平面预测其功能恢复情况。二、二、康复护理评估康复护理评估损伤平面与功能恢复的关系损伤损伤平面平面不能不能步行步行轮椅依赖程度轮椅依赖程度轮椅独立程度轮椅独立程度独立独立步行步行大部分中度轻度基本独立完全独立C C1 13 3C C4 4C C5 5C C6 6C C7 7T T1 1T T2 2T T5 5T T6 6T T1212L L1 1L L3 3L L4 4S S1 1注：可进行治疗性步行；可进行家庭性步行；可进行社区性步行二、二、康复护理评估康复护理评估1.1.康复护理原则康复护理原则 早期应以急救、制动固定、防止早期应以急救、制动固定、防止脊髓二次损伤及药物治疗为原则；恢复期以康复治脊髓二次损伤及药物治疗为原则；恢复期以康复治疗为中心，加强姿势控制、平衡、转移及移动能力疗为中心，加强姿势控制、平衡、转移及移动能力的训练，提高日常生活活动能力。的训练，提高日常生活活动能力。三、康复护理原则与目标三、康复护理原则与目标2.2.康复护理目标康复护理目标（1 1）短期目标：脊髓损伤发生后，早期以急救、固）短期目标：脊髓损伤发生后，早期以急救、固定制动、药物治疗及正确选择手术适应证，防止脊定制动、药物治疗及正确选择手术适应证，防止脊髓二次损伤及并发症的发生。髓二次损伤及并发症的发生。（2 2）长期目标：最大限度地恢复独立生活能力及心）长期目标：最大限度地恢复独立生活能力及心理适应能力，提高生存质量，并以良好的心态回归理适应能力，提高生存质量，并以良好的心态回归家庭与社会，开始新的生活。家庭与社会，开始新的生活。三、康复护理原则与目标三、康复护理原则与目标（一）康复病区的条件及设施（一）康复病区的条件及设施1.1.康复病区康复病区 应宽敞，病床之间不应小于应宽敞，病床之间不应小于1.5m1.5m，使，使轮椅有足够的空间，方便病人移动及日常活动。病轮椅有足够的空间，方便病人移动及日常活动。病床