膝关节挛缩的康复策略—多元化关节松动术－汤炳煌8
膝关节挛缩的康复策略 多元化关节松动术汤 炳 煌 张少伟河北医科大学第三医院 物理治疗师香港联合物理治疗师协会 副秘书长河北省社区康复医学会 理事师河北省康复治疗专业委员会 石家庄关节挛缩 量的患者 治疗时间有限2、过时的术后处理3、骨科术后缺乏早期康复指导4、错误暴力的治疗5、初诊时已经是一个大难题到底该怎么解决？病因和分型软组织黏弹性理论及其应用瘢痕形成病理分期关节挛缩 (由于关节内和关节外因素造成的关节持久的僵硬 (关节长期维持在一个位置 ,会造成关节周围软组织的废用性 缩短 而造成关节的僵硬关节内、外的 粘连 也会使关节失去弹性创伤性关节挛缩的常见原因长时间跨关节的外固定（石膏、外固定支架）骨折合并脱位 ,术后石膏固定由于疼痛或缺乏及时的康复指导 , 关节活动减少及关节面的骨折 ,或严重的关节损伤创伤合并外周神经损伤关节周围严重的软组织损伤 ,疤痕形成关节挛缩内源性 外源性 混合型关节内骨折关节囊损伤关节软骨损伤关节解剖形态损伤关节周围韧带损伤皮肤软组织损伤异位骨化关节内骨折长期固定黏弹性特性 (纤维组织在外力牵拉下表现出黏弹性特性(蠕变 (应力松弛 (应变率依赖性 (关术语弹性系数 (of 刚度 (应力 (应变 (比率弹性延长 ( 可回缩的延长塑性延长 ( 不可回缩的延长蠕变 (纤维组织在应力牵拉下延长后 ,如应力维持不变 ,组织还能缓慢地延长应力松弛 (纤维组织被拉长后 ,保持该长度不使回缩 ,则内部张力逐渐下降应变率依赖性 (物质的应变特性与所加载荷的速率相关应力快速或突然加载 ,主要是导致组织的弹性形变(应力缓慢加载将更多地引起组织的塑性形变 (理想的治疗方法是能尽量多地引起组织的塑性形变小负荷长时间的远期疗效要好于大负荷短时间手法轻柔、缓慢临床常用牵伸措施手法牵伸恒力（关节）牵引系列石膏动态夹板静态进展性牵伸手法牵伸 (静态牵伸 (被动运动关节到达患者感轻度到中度酸胀感位置 ,治疗师手法维持 30120秒机制 :应力松弛恒力（关节）牵引小负荷，长时间（至少 20分钟）动态夹板 ( 小负荷 （ <5磅 ） ,更长时间 8小时 静载荷 /动位置系列石膏小负荷石膏固定关节于极限位置 27天拆除后活动关节重新固定于比先前活动度更大的位置静态进展性牵伸(小负荷静位置 /动载荷每 5分钟增加关节角度 ,每次治疗 30分钟每日三次 l, 01160位肘关节患者（每组 30人）1 ½小时 /日 动态夹板 8小时 /日11周治疗规程相似结果比动态夹板疗效高 力松弛恒力牵引动态夹板静态手法牵伸静态进展性牵伸 (痕形成病理分期急性肿胀期（损伤 /手术后 2周）炎症期（损伤 /术后 2纤维化期（损伤 /术后 6晚期（损伤 /术后 3同时期瘢痕特性炎症期 大量增生的同时又无序排列的瘢痕组织 此时瘢痕组织具有很好的延展性纤维化期 瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重组晚期 瘢痕纤维重组完成关节挛缩康复策略重在预防，早期康复介入 基于瘢痕形成的术后分期康复针对各个环节采取相应技术 关节挛缩康复技术线路图 附 1例 :膝关节前交叉韧带损伤修复术后康复急性肿胀期（损伤 /手术后 2周）控制肿胀、减轻炎症反应镇痛伤 /手术后 2周）控制肿胀、减轻炎症反应 肿胀导致瘢痕 有效的加压包扎减少肿胀，减少瘢痕形成 急性期的冷敷、加压包扎 抬高患肢急性肿胀期（损伤 /手术后 2周）控制肿胀、减轻炎症反应镇痛 提高治疗的依从性 药物 伤 /手术后 2周）控制肿胀、减轻炎症反应镇痛手术医生根据骨折术后的坚强和牢固度制定一个安全角度，进行 强调规律的训练和 伤 /术后 2如果允许则进行 疗的重点是“自我被动牵伸”，配合使用重量牵引、动态 /静态进展支具支具的使用是最有效获得 定最终结果的关键阶段进口支具昂贵，国产支具匮乏骨科医师和康复工作者缺乏理念和知识美国 5%的优良率，优良率的标准是 15° 缺少了支具，每天少的可怜的治疗时间换得的效果无法维持炎症期（损伤 /术后 2不可忽略力量训练力量训练不仅可以让肌肉恢复力量也可以最大限度的改善 励患者多在 伤 /术后 6瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重组康复治疗的有效期术后 3月内 金时期纤维化期（损伤 /术后 6支具的应用可以适度增加强度依然强调 长时间 规律的佩戴支具以获得对软组织的 最大量的牵伸同样不可忽视抗阻力量训练对增加 伤 /术后 3瘢痕纤维重组完成进入第四期，康复治疗效果进展缓慢or 伤 /术后 3只要 续使用支具当 中止使用支具需要慢慢减少佩戴时间，不能一下子完全停用晚期（损伤 /术后 3以 关节松动 、 关节牵引 技术为核心的关节挛缩康复策略力量训练建议最少需要坚持半年关节挛缩关节外 关节内挛缩 粘连 粘连 附属运动关节松动术康复技术线路图多元化关节松动术胫骨平台休息位 5离牵引 改善屈曲后前向滑动 改善活动度髌骨向下滑动 改善活动度多元化的关节松动技术多结合 多方位结合 静态动态结合 开链闭链结合多元化关节松动多体位多种治疗流派多种治疗器械多位治疗师合作多向同时松动负重与非负重被动松动与主动松动长轴分离牵引者主动借助治疗带需要患者维持牵拉的力s 解完整的诊治过程，包括术前、术中、术后处理详尽的体检，评估软组织粘连情况、关节活动度、关节内活动（ 必要的实验室检查，明确关节面形态、异位骨化、骨质疏松、骨折愈合、瘢痕保守治疗不是万能的， 必要时骨科转诊
