近年国内医院感染案例整理汇总培训课件
近年国内医院感染案例近年国内医院感染案例整理汇总整理汇总一位知名的教授指出一位知名的教授指出“一个严重的手术一个严重的手术切口感染简直就是一场严重的灾难切口感染简直就是一场严重的灾难”。换言之，无数的医院感染事件说明，一换言之，无数的医院感染事件说明，一次医院感染暴发事件无疑对医院来说，次医院感染暴发事件无疑对医院来说，也是一场灾难！也是一场灾难！2近年国内医院感染案例整理汇总1 1、在临川区第一人民医院在临川区第一人民医院1010余名患者腹腔余名患者腹腔镜胆囊切除术后感染镜胆囊切除术后感染【事件回放】【事件回放】20112011年年1010月前后，十余名患者在抚州市临川区第一月前后，十余名患者在抚州市临川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，数月未能痊愈。数月未能痊愈。【双方反应】【双方反应】1 1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染了。们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染了。2 2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担责、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担责任的态度：任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么东可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么东西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉到。西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉到。”【事件追踪】【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中，医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中，医院与其中医院与其中7 7名患者签下了名患者签下了40004000元的赔偿协议。元的赔偿协议。3近年国内医院感染案例整理汇总 感染后千疮百孔的手术切口感染后千疮百孔的手术切口4近年国内医院感染案例整理汇总2 2、谷饶中心卫生院、谷饶中心卫生院1818名的剖官产患者名的剖官产患者发生手术切口感染发生手术切口感染【事件回放】【事件回放】20092009年年1010月月9 9日至日至1212月月2727日，日，广东省汕头市潮阳广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的区谷饶中心卫生院的3838名剖官产患者中，共有名剖官产患者中，共有1818名发生手术切名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。【深度分析】【深度分析】调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。5近年国内医院感染案例整理汇总【事件回放】【事件回放】1998 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院发事件，该院19981998年年4 4月月3 3日至日至5 5月月2727日，共计手术日，共计手术292292例，至例，至8 8月月2020日止，发生感染日止，发生感染166166例，切口感染率为例，切口感染率为56.85%56.85%。【深度分析】【深度分析】1 1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。2 2、对有关院感管理的各项规定执行不力。、对有关院感管理的各项规定执行不力。3 3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。4 4、深圳市惠泽公司、深圳市惠泽公司JLJL强化戊二醛的使用说明书不标有效浓强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。度、消毒与灭菌概念不清等问题。【事件追踪】【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46 46人索赔人索赔26812681万。万。3 3、深圳连环院内感染事件、深圳连环院内感染事件6近年国内医院感染案例整理汇总4 4、胆囊炎患者住院感染肺炎死亡、胆囊炎患者住院感染肺炎死亡【事件回放】【事件回放】2010 2010年年8 8月月2929日，北京平谷中医院一王姓妇女日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败【双方观点】【双方观点】1 1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。2 2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在染发生率在10%10%以内。以内。【法院判决】【法院判决】1 1、死亡与诊疗行为存在因果关系。、死亡与诊疗行为存在因果关系。2 2、“准许院内感染有一定发生率准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。的说法，不予采纳。3 3、判决医院赔偿损失、判决医院赔偿损失2020万余元。万余元。7近年国内医院感染案例整理汇总【事件回放】【事件回放】2009 2009年年1111月份，在安徽霍山县医院进行血液透月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的对在霍山县医院治疗的5757名血透病人进行丙肝抗体检测，发现名血透病人进行丙肝抗体检测，发现2828名患者丙肝抗体呈阳性，名患者丙肝抗体呈阳性，1919例病人被诊断为医院感染。经国例病人被诊断为医院感染。经国家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是一起医源性感染事件。一起医源性感染事件。【深度分析】【深度分析】发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄，不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄，缺乏相关感染知识培训。缺乏相关感染知识培训。【新闻延伸】【新闻延伸】免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记过；护理部主任行政记过处分。过；护理部主任行政记过处分。6 6、安徽霍山血透感染事件、安徽霍山血透感染事件9近年国内医院感染案例整理汇总新华网新华网20102010年年1 1月月6 6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的7777名名患者中，患者中，3939人丙肝抗体阳性，其中，人丙肝抗体阳性，其中，1515例初步确诊为院内感染。例初步确诊为院内感染。2010 2010年年1 1月月1010日报道，在寿县人民医院做血透的日报道，在寿县人民医院做血透的7373名病人中，有名病人中，有1616人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9 9人。人。20102010年年1 1月月1414日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告：日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告：“该该院肾内科自院肾内科自20092009年年8 8月以来月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗病毒抗体（抗HCVHCV）阳性患者）阳性患者4747例的报告。例的报告。”20112011年年8 8月，河南新安医院月，河南新安医院6 6名患者透析感染丙肝，另有位抗体阳名患者透析感染丙肝，另有位抗体阳性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。7 7、其他、其他血透感染事件：血透感染事件：10近年国内医院感染案例整理汇总8 8、天津市蓟县、天津市蓟县5 5名新生儿死亡名新生儿死亡【事件回放】【事件回放】20092009年年3 3月，蓟县妇幼保健院内月，蓟县妇幼保健院内6 6名新生儿因院内名新生儿因院内感染发生败血症，造成感染发生败血症，造成5 5名患儿死亡。名患儿死亡。【深度分析】【深度分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。的要求，不能保证手术安全。【事件追踪】【事件追踪】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5 5名名婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每名患儿医疗费外，赔偿每名患儿1818万元人民币。蓟县对该县妇幼保健万元人民币。蓟县对该县妇幼保健院发生感染问题的相关责任人进行了处理。院发生感染问题的相关责任人进行了处理。11近年国内医院感染案例整理汇总9 9、西安交大附院、西安交大附院8 8名新生儿死亡事件名新生儿死亡事件【事件回放】【事件回放】20082008年年9 9月，西安交大一附院月，西安交大一附院9 9名新生儿相继出现名新生儿相继出现发热、肝脾肿大等临床症状，其中发热、肝脾肿大等临床症状，其中8 8名新生儿因弥漫性血管内名新生儿因弥漫性血管内凝血相继死亡。凝血相继死亡。【深度分析】【深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致，是一起专家组调查认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。科室建筑布局和工作流程不合理，人流与严重医院感染事件。科室建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、
