产时镇痛的应用和评价

产程镇痛应用的现状及评价产程镇痛应用的现状及评价(无痛分娩无痛分娩)诸城市人民医院产三科诸城市人民医院产三科 王惠王惠第一页，共三十六页。历史回忆历史回忆w1847年年:氯仿分娩镇痛氯仿分娩镇痛(Simpson)w1880年年:80%氧化亚氮氧化亚氮N2O与与20%O2w 混合吸入气体混合吸入气体_笑气笑气w1938年年:硬膜外麻醉硬膜外麻醉(Epidural)美国首先美国首先w 将之用于分娩镇痛将之用于分娩镇痛_当前世界当前世界范范w 围内使用最广泛的分娩镇痛方围内使用最广泛的分娩镇痛方法法第二页，共三十六页。wWalking epidural analgesia:w 随着新技术的不断改进及新的药物的应随着新技术的不断改进及新的药物的应用，目前产时镇痛水平已经到达了运动阻用，目前产时镇痛水平已经到达了运动阻滞最弱的硬膜外镇痛，称为滞最弱的硬膜外镇痛，称为“可行走的硬可行走的硬膜外镇痛膜外镇痛第三页，共三十六页。What are the current controversies:对母、儿最佳答案的镇痛方法是什么？对母、儿最佳答案的镇痛方法是什么？产时镇痛对产程会造成影响吗产时镇痛对产程会造成影响吗?产时疼痛和分娩结局有一定关系吗？产时疼痛和分娩结局有一定关系吗？第四页，共三十六页。分娩疼痛的发生机理分娩疼痛的发生机理 w解剖学根底解剖学根底w 潜伏期潜伏期:轻轻中疼痛中疼痛;活泼期活泼期:疼痛剧烈疼痛剧烈 w -主要子宫收缩和宫颈扩张主要子宫收缩和宫颈扩张(T10-L1)w 第二产程第二产程:疼痛减轻、排便感增加疼痛减轻、排便感增加w (S1-4、S3-5)w 第三产程第三产程:疼痛明显减轻疼痛明显减轻w 宫颈、子宫伤害疼痛宫颈、子宫伤害疼痛A和和C纤维纤维w精神因素影响精神因素影响第五页，共三十六页。产时镇痛的必要性产时镇痛的必要性(1)w疼痛程度疼痛程度w50%产妇产妇 分娩时疼痛难以忍受分娩时疼痛难以忍受20%w35%产妇产妇 疼痛可以忍受疼痛可以忍受w15产妇产妇 轻微的疼痛轻微的疼痛第六页，共三十六页。产时镇痛的必要性产时镇痛的必要性(2)w产时疼痛对产妇、胎儿影响：产时疼痛对产妇、胎儿影响：w 根底代谢增加根底代谢增加 w 氧需增加氧需增加 呼碱等呼碱等 胎儿缺氧胎儿缺氧w 心动过速心动过速w 血压升高血压升高 胎盘灌注胎盘灌注减少减少w 儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加w 代酸加剧代酸加剧 胎儿酸中胎儿酸中毒毒第七页，共三十六页。分娩镇痛的益处分娩镇痛的益处w减少儿茶酚胺、减少儿茶酚胺、内啡肽、促肾上腺皮质激素内啡肽、促肾上腺皮质激素ACTHACTH等等w减少疼痛引起的心输出量增加和血压增高减少疼痛引起的心输出量增加和血压增高w减少产妇氧耗，防止母婴发生代酸减少产妇氧耗，防止母婴发生代酸w改善胎儿的血氧供给改善胎儿的血氧供给w改善子宫收缩的失调现象，增加顺产的机率改善子宫收缩的失调现象，增加顺产的机率第八页，共三十六页。1992年美国妇产科医师学会年美国妇产科医师学会ACOG：分娩引起许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚分娩引起许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而被忽略。往往被人们视为正常的过程而被忽略。产妇剧烈阵痛的经历，理应引起人们对分娩产妇剧烈阵痛的经历，理应引起人们对分娩镇痛的重视。镇痛的重视。第九页，共三十六页。分娩镇痛对母儿的影响分娩镇痛对母儿的影响1w麻麻醉醉镇镇痛痛药药物物扩扩张张周周围围血血管管作作用用，发发生生低低血压血压 子宫胎盘的灌注减少；子宫胎盘的灌注减少；w恶心、呕吐的病症；恶心、呕吐的病症；w子宫收缩减弱而致产程延长；子宫收缩减弱而致产程延长；w孕妇活动受限；孕妇活动受限；w产后尿潴留；产后尿潴留；第十页，共三十六页。分娩镇痛对母儿的影响分娩镇痛对母儿的影响2w多数镇静、镇痛和麻醉药：分子量小、高多数镇静、镇痛和麻醉药：分子量小、高脂溶性、与蛋白结合率低及易于扩散的特脂溶性、与蛋白结合率低及易于扩散的特性性 w药物经胎盘被动扩散进入胎儿体内而直接药物经胎盘被动扩散进入胎儿体内而直接影响胎儿影响胎儿 第十一页，共三十六页。几种常用的分娩镇痛方法几种常用的分娩镇痛方法 理想的分娩镇痛应是既能到达止痛目的，又不影响产程进展，对母、婴无影响 非药物性分娩镇痛:对产程和胎儿平安，但镇痛效果不满意，只适合轻、中度疼痛的产妇 第十二页，共三十六页。精神疗法精神疗法:w产前教育、宫缩时深呼吸产前教育、宫缩时深呼吸wDoulas式分娩法式分娩法w按摩按摩w催眠术催眠术第十三页，共三十六页。药物性镇痛药物性镇痛w药物性镇痛效果优于非药物性，药物对母、儿的影响药物性镇痛效果优于非药物性，药物对母、儿的影响？w药物性镇痛方法：药物性镇痛方法：w 全身性镇痛全身性镇痛 w 吸入性镇痛吸入性镇痛 笑气笑气w 阿片类药物阿片类药物 (Opioids)w 椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛w 第十四页，共三十六页。阿片类药物阿片类药物 (Opioids)吗啡、度冷丁、芬太尼等吗啡、度冷丁、芬太尼等w恶心、呕吐；低血压恶心、呕吐；低血压w药物透过胎盘，大剂量应用，抑制新生儿呼吸药物透过胎盘，大剂量应用，抑制新生儿呼吸第十五页，共三十六页。笑气氧化亚氮分娩镇痛存在的问题？笑气氧化亚氮分娩镇痛存在的问题？宫缩时吸入，连续深呼吸几次宫缩时吸入，连续深呼吸几次 50%N2O对宫缩无影响，对宫缩无影响，75%N2O诱导低氧血症，影诱导低氧血症，影响宫缩响宫缩镇痛效果欠佳镇痛效果欠佳弥散性缺氧停止吸入前，吸纯氧弥散性缺氧停止吸入前，吸纯氧闭合空间增加气胸、肠梗阻等不用闭合空间增加气胸、肠梗阻等不用毒性作用毒性作用产房良好的换气系统产房良好的换气系统第十六页，共三十六页。椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛w腰腰麻麻与与硬硬膜膜外外联联合合镇镇痛痛Combined spinal-epidural analgesia,CSEA：w 优点：起效快、镇痛完善、用药量少优点：起效快、镇痛完善、用药量少w CSEA+PCEAw腰麻腰麻Spinal analgesia：极少应用：极少应用w 第十七页，共三十六页。椎管内阻滞镇痛椎管内阻滞镇痛硬膜外镇痛硬膜外镇痛epidural analgesia 国外以此方法为主，优点国外以此方法为主，优点:镇痛效果好、产妇清醒，可进食、水镇痛效果好、产妇清醒，可进食、水几乎无运动神经阻滞几乎无运动神经阻滞可满足手术需要可满足手术需要 第十八页，共三十六页。可行走的硬膜外镇痛可行走的硬膜外镇痛walking epidural analgesia产程中出现疼痛，开始分娩镇痛产程中出现疼痛，开始分娩镇痛局麻药物浓度低局麻药物浓度低+阿片类药物阿片类药物 感觉运动阻滞别离特性明显的局麻药感觉运动阻滞别离特性明显的局麻药孕妇活动不受限制，对母、儿影响极小孕妇活动不受限制，对母、儿影响极小第十九页，共三十六页。椎管内阻滞椎管内阻滞分娩镇痛指征分娩镇痛指征w病人镇痛的要求病人镇痛的要求w血压升高者血压升高者w可能行剖宫产者可能行剖宫产者第二十页，共三十六页。硬膜外镇痛禁忌硬膜外镇痛禁忌ACOG，2001w病人拒绝或不能合作病人拒绝或不能合作w颅压高孕妇颅压高孕妇w产前出血或血液系统疾病产前出血或血液系统疾病w产妇血压、或低血容量产妇血压、或低血容量w穿刺区有感染灶穿刺区有感染灶w产妇患有脊柱畸形或神经系统疾病产妇患有脊柱畸形或神经系统疾病w胎儿窘迫胎儿窘迫 w缺乏专门训练的大夫缺乏专门训练的大夫第二十一页，共三十六页。分娩镇痛本卷须知分娩镇痛本卷须知w产科和麻醉大夫合作，产科和麻醉大夫合作，国外专门产科麻醉国外专门产科麻醉医师，医师，24小时值班小时值班w孕妇知情前提下进行孕妇知情前提下进行w麻醉大夫应了解孕期生理变化特点等麻醉大夫应了解孕期生理变化特点等w分娩镇痛前后，加强母儿监测分娩镇痛前后，加强母儿监测第二十二页，共三十六页。w观察指标：观察指标：w 镇痛前、后均进行胎儿监测；镇痛前、后均进行胎儿监测；w 孕妇生命体征；防止仰卧位综合症发生；孕妇生命体征；防止仰卧位综合症发生；w 产科和麻科共同监测产科和麻科共同监测第二十三页，共三十六页。硬膜外镇痛对孕妇影响硬膜外镇痛对孕妇影响w孕妇低血压：开始前孕妇低血压：开始前5001000ml非糖晶体非糖晶体w子宫收缩影响小，甚至可缩短第一产程子宫收缩影响小，甚至可缩短第一产程w麻醉后产妇的腹压力量不够，第二产程延长麻醉后产妇的腹压力量不够，第二产程延长w助产及剖宫产率？助产及剖宫产率？w尿储留问题？尿储留问题？w对心脏病、妊娠高征血压疾病等产妇有利对心脏病、妊娠高征血压疾病等产妇有利 w产妇发热产妇发热6-23%，用药后，用药后7h(1C)，原因？，原因？第二十四页，共三十六页。硬膜外镇痛对胎儿影响硬膜外镇痛对胎儿影响w分娩镇痛的药量明显低于手术麻醉药量，分娩镇痛的药量明显低于手术麻醉药量，对胎儿呼吸及长期神经行为无明显影响对胎儿呼吸及长期神经行为无明显影响 w胎心变化：布比卡因胎心变化：布比卡因 暂时胎心减慢暂时胎心减慢 尤其孕妇低血压出现尤其孕妇低血压出现w低低浓浓度度罗罗哌哌卡卡因因+舒舒芬芬太太尼尼硬硬膜膜外外镇镇痛痛对对产程的影响小产程的影响小第二十五页，共三十六页。问题问题:硬膜外镇痛减慢产程及增加剖宫产吗硬膜外镇痛减慢产程及增加剖宫产吗?与药物剂量相关与药物剂量相关第二十六页，共三十六页。Copyright restrictions apply.Hess,P.E.et al.Anesth Analg 2000;90:881-886Figure 1.Cesarean delivery rate by number of boluses received第二十七页，共三十六页。Other controversies about neuraxial analgesiaw会引起发热增加吗会引起发热增加吗?Wong 等等 无增加。无增加。wDoes it cause maternal back pain?Breen&Oriol -50%产妇将出现背痛与产妇将出现背痛与 产程处理无关。产程处理无关。第二十八页，共三十六页。Other common concerns about neuraxial analgesiawDo epidurals cause 胎儿心率减慢吗？胎儿心率减慢吗？wDo epidurals cause difficulty breastfeeding n产时大剂量镇痛药影响母乳喂养？产时大剂量镇痛药影响母乳喂养？n没有足够证据没有足够证据第二十九页，共三十六页。分娩镇痛的循征医学评价分娩镇痛的循征医学评价1wEltzschig 等等NEJM，2003w椎管内阻滞镇痛在分娩镇痛的应用椎管内阻滞镇痛在分娩镇痛的应用wBarbara L.等等2002)w硬膜外镇痛对产程和母、胎儿影响的评价硬膜外镇痛对产程和母、胎儿影响的评价wTheodore 等等2002)w美国产时镇痛现状和相关问题分析美国产时镇痛现状和相关问题分析w 第三十页，共三十六页。分娩镇痛的循征医学评价分娩镇痛的循征医学评价2wLeanne Bricker 等等2002w阿片类产程镇痛的文献复述阿片类产程镇痛的文献复述wRosen等等w笑气在镇痛中作用笑气在镇痛中作用第三十一页，共三十六页。w潜伏期分娩镇痛的必要性潜伏期分娩镇痛的必要性w潜伏期分娩镇痛的评价潜伏期分娩镇痛的评价 目前缺少极强目前缺少极强EBM证据证据 我院我院2005年开展，效果好不增加母、儿不良结局年开展，效果好不增加母、儿不良结局 开始仅应用舒芬太尼开始仅应用舒芬太尼 第三十二页，共三十六页。结论结论wAll labors are not the same,some hurt more.wDifferent women experience labor differently.wThe technique of pain relief should be chosen to match the particu