儿童原发性免疫缺陷病的鉴别诊断
原发性免疫缺陷病的鉴别诊断01原发性免疫缺陷病概述02儿童时期免疫特点03X连锁无丙种球蛋白血症04DiGeorge 综合征05慢性肉芽肿病C O N T E N T S目录（一）定义及分类1.原发性免疫缺陷病定义 原发性免疫缺陷病是一种遗传性免疫功能异常疾病，患者可以出现反复感染，严重感染，免疫失调以至于更易罹患自身免疫性疾病和肿瘤。原发性免疫缺陷病的发病率约为1/10 000，多由基因缺陷所致。原发性免疫缺陷病概述（一）定义及分类联合免疫缺陷；伴有免疫症状的先天性免疫缺陷病；主要抗体免疫缺陷病（IgG，IgA，IgM，IgE）；免疫失调性疾病；先天吞噬细胞数量和/或功能缺陷；固有免疫缺陷；自身炎症性疾病；补体缺陷；原发免疫缺陷病的拟表型。2.原发性免疫缺陷病分类 2017年国际免疫学会联合会（International Union of Immunological Societies，IUIS）PID专家委员会将PID分为9种类型。原发性免疫缺陷病概述（1）1年内4次或4次以上耳部感染。（2）1年内2次或2次以上严重鼻窦感染。（3）2月以上应用抗生素治疗，但疗效甚微。（4）1年内罹患2 次或2次以上肺炎。（5）小婴儿体重增长或生长迟缓。（6）反复深部皮肤或脏器脓肿。（7）持续鹅口疮或皮肤/其他部位真菌感染。（8）需要应用静点抗生素清除感染灶。（9）2次或2次以上深部感染，包括败血症。（10）原发性免疫缺陷家族史。（二）临床表现有以下10项预警症状中的2项或2项以上需警惕PID：原发性免疫缺陷病概述1.病史2.体格检查3.辅助检查（三）诊断（四）治疗1.一般治疗2.替代疗法3.免疫重建原发性免疫缺陷病概述（一）非特异性免疫非特异性免疫反应机制屏障防御机制皮肤黏膜屏障、血-脑脊液屏障、血-胎盘屏障和淋巴结的过滤作用等构成的解剖屏障。溶菌酶、乳铁蛋白、胃酸等构成的生化屏障。细胞吞噬系统单核/巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞的吞噬作用。补体系统和其他免疫分子二、儿童时期免疫特点1.特异性细胞免疫（二）特异性免疫T淋巴细胞介导的一种特异性免疫反应。抵御细胞内相的病原微生物（病毒、真菌、寄生虫等）感染和免疫监视。成熟的T细胞具有细胞表面抗原CD3+的免疫表型，以及T细胞受体（TCR）。根据CD4+和CD8+的表达与否，分CD4+标记的辅助性T细胞和CD8+标记的细胞毒性/抑制性T细胞。二、儿童时期免疫特点2.特异性体液免疫（二）特异性免疫B淋巴细胞在抗原刺激下转化成浆细胞并产生抗体（即免疫球蛋白）。特异性地与相应的抗原在体内结合而引起免疫反应。主要功能是抵御细胞外的细菌和病毒感染。免疫球蛋白（Ig）具有抗体活性。根据其理化或免疫性状不同，将Ig分为5类：IgG、IgM、IgA、IgE和IgD；其中IgG又分为IgG 14四种亚类。二、儿童时期免疫特点1.单核/巨噬细胞胎儿期单核/巨噬细胞已具有完好的功能。2.中性粒细胞胎龄34周后，中性粒细胞的趋化、吞噬和杀菌功能均颇为成熟。出生时其功能暂时性低下，经23周方达正常。3.补体系统补体不能通过胎盘，新生儿各补体成分均低于成人。未成熟儿更低，是易于感染的原因之一。约在生后612个月补体浓度或活性才接近成人水平。（一）儿童时期非特异性免疫二、儿童时期免疫特点1.胎儿期细胞免疫功能尚未成熟。对胎内病毒感染不能产生足够的免疫力，可长期携带病毒，导致宫内发育畸形。2.新生儿及婴儿期CD4+标记的Th相对较多，以Th2为主。CD8+细胞毒性/抑制性T细胞较少。CD4+/CD8+比值高达34。3.2岁后CD4+/CD8+比值和Th1、Th2分泌的细胞因子水平才接近成人水平。（二）儿童时期特异性细胞免疫二、儿童时期免疫特点1.IgG唯一能够通过胎盘的免疫球蛋白。胎龄32周时才明显增加。新生儿从母体获得的IgG于6个月时已全部消失。婴儿自身产生的IgG从3个月时才逐渐增多。出生后34个月时血清IgG降至最低点。1岁时为成人的60%，67岁时其在血清中的含量才接近成人水平。（三）儿童时期特异性体液免疫二、儿童时期免疫特点2.IgM胚胎12周时已能合成IgM。不能通过胎盘，脐带血含量极低。出生后34个月时IgM在血清中的含量仅为成人的50%。13岁时才达到成人的75%。3.IgA胎儿期不产生IgA，且不能通过胎盘。新生儿血清IgA含量低（0.05g/L)，3个月开始合成，1岁为成人水平的20%，12岁达成人水平。新生儿及婴幼儿IgA水平低下是易患呼吸道感染、胃肠道感染的重要原因。（三）儿童时期特异性体液免疫二、儿童时期免疫特点4.IgD与IgE两者均难通过胎盘。新生儿含量极少。IgD生物学功能尚不清楚。IgE参与型变态反应。婴儿患过敏性疾病时，血清IgE水平显著升高。（三）儿童时期特异性体液免疫二、儿童时期免疫特点(一）病因及发病机制X连锁无丙种球蛋白血症（X-linked agammaglobulinemia，XLA）为最常见的无丙种球蛋白血症，属于体液免疫缺陷的一种类型。Bruton 酪氨酸激酶（Bruton tyrosine kinase,BTK）基因突变引起B细胞分化障碍导致。编码基因位于X染色体长臂。女性为携带者，男性发病。三、X连锁无丙种球蛋白血症（二）临床表现起病年龄多在612个月。反复感染，通常为呼吸道感染。最常见的病原体为化脓性细菌，如肺炎双球菌和流感嗜血杆菌。支原体是后期慢性肺部感染的常见病原体。10%未接受治疗的男性患儿可发生败血症、细菌性脑膜炎或骨髓炎。尽管T细胞功能正常，患儿仍易发生肠道病毒感染。三、X连锁无丙种球蛋白血症（三）免疫学特征总免疫球蛋白浓度250mg/dl。血清IgG通常200mg/dl。血清IgM 和 IgA 水平通常20mg/dl。BTK外周血中缺乏B细胞。T细胞数量和功能正常，但不能产生特异性抗体反应。三、X连锁无丙种球蛋白血症（四）诊断 男性患者CD19+B 细胞 2%，并至少符合以下1项：BTK 基因突变；Northern blot检测中性粒细胞或单核细胞发现缺乏BTK mRNA；单核细胞或血小板缺乏BTK蛋白；母系的表兄、舅舅或外甥CD19+B细胞 2%。三、X连锁无丙种球蛋白血症（一）病因和发病机制 与咽囊发育不良有关。22号染色体长臂11缺失或基因突变（22q11.2）。妊娠68周第三和第四咽囊发育异常，导致胸腺、甲状旁腺发育不全。T-box转录因子1基因（TBX1）的缺陷是产生该病表型的核心。TBX1基因调控多种生长因子和转录因子，在咽囊的发育、胸腺和甲状旁腺的形成及心脏的形成中起重要作用。四、DiGeorge 综合征（二）临床表现典型特征是心脏异常、低脂性胸腺和低钙血症。表现为反复胞内菌感染、细胞免疫缺陷，先天性手足搐搦、异常面容、反复感染和先天性心脏病。根据胸腺缺如的程度可以分为部分DiGeorge 综合征和完全性DiGeorge 综合征。四、DiGeorge 综合征（三）诊断结合免疫学特征（CD3+T细胞数目减少）、临床特征、基因检测（22q11缺失）。对于有心脏病变、低钙血症和/或腭裂的新生儿，均需进行本病的评估。四、DiGeorge 综合征（一）病因和发病机制以复发、危及生命的细菌和真菌感染和肉芽肿形成为特征的遗传异质性疾病。遗传方式（分5类）：最常见者为X-连锁遗传；其余4类是常染色体隐性遗传。发病机制吞噬细胞NAPDH氧化酶缺陷。吞噬细胞不能杀伤过氧化物酶阳性的细菌与真菌，从而导致免疫缺陷发生。五、慢性肉芽肿病（二）临床表现生后数月出现临床表现，以反复发生的严重细菌或真菌感染为主。起病多数患儿在出生后第一年至少会发生一次不常见或严重的感染。80%以上的患儿在生后第二年普遍出现严重感染。感染部位肺部、皮肤、淋巴结和肝脏。感染反复发生，表现为组织坏死、肉芽肿形成和淋巴结肿大。脓肿形成是其重要表现。B 细胞和T 细胞功能正常。五、慢性肉芽肿病（三）诊断中性粒细胞功能测试，二氢罗丹明dihydrorhodamine 123(DHR 123)四唑氮蓝试验（nitroblue tetrazolium test,NBT）基因分型产前诊断五、慢性肉芽肿病谢谢观看！
