儿童糖尿病诊疗护理 (1)

儿童糖尿病（一）定义 糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由于胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足所造成的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症（二）分类1.1型糖尿病：因胰岛细胞破坏、胰岛素分泌绝对不足所致，必须使用胰岛素治疗，又称胰岛素依赖型糖尿病（IDDM），95%儿童期糖尿病属此类型2.2型糖尿病：由于胰岛细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）所致，也称非胰岛素依赖性糖尿病（NIDDM）3.青年成熟期发病型糖尿病（MODY）：罕见的遗传性细胞功能缺陷症4.新生儿糖尿病：（neonatal diabetes mellitus，NDM）一、概述二、发病机制遗传环境胰岛素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗体产生 细胞破坏在遗传易感基因的基础上，由外界环境因素的作用引起的自身免疫反应导致了胰岛细胞的损伤和破坏当90%以上的细胞被破坏后，其残存的胰岛素分泌功能即不足以维持机体的生理需要，临床出现症状糖尿病发病机制模式图起病较急骤，多有感染或饮食不当等诱因“三多一少”：多尿、多饮、多食、体重下降约40%患儿以急性酮症酸中毒为首发症状，表现为：恶心、呕吐、腹痛、关节疼痛、呼吸深长、呼气中带有酮味，精神萎靡、嗜睡，昏迷晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，可出现白内障、视力障碍、视网膜病变 三、临床表现空腹血糖（mmol/L）OGTT 2h 血糖（mmol/L）随机血糖（mmol/L）正常糖尿病7.011.111.1IFG5.66.9 IGT7.811.0糖尿病的血糖诊断标准儿童糖尿病的自然病程急性代谢紊乱期从出现症状到临床确诊，时间多在1个月以内约20%表现为DKA；20%40%为糖尿病酮症，无酸中毒；其余仅为高血糖、糖尿和酮尿暂时缓解期约75%的患儿经胰岛素治疗后，临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴，即进入缓解期，也称“蜜月期”。此时胰岛细胞恢复分泌少量胰岛素，对外源性胰岛素需要量减至0.5U/（kgd）以下，少数患儿甚至可以完全不用胰岛素。暂时缓解期一般持续数周，最长可达半年以上。此期应定期监测血糖、尿糖水平强化期经过缓解期后，患儿出现血糖增高和尿糖不易控制的现象，胰岛素用量逐渐或突然增多，称为强化期。在青春发育期，由于性激素增多等变化，增强了对胰岛素的拮抗，因此该期病情不甚稳定，胰岛素用量较大永久糖尿病期青春期后，病情逐渐稳定，胰岛素用量比较恒定，称为永久糖尿病 四、实验室检查 血糖：符合下列任一标准即可诊断为糖尿病：1）有典型糖尿病症状并且餐后任意时刻血糖水平11.1mmol/L。2）空腹血糖（FPG）7.0mmol/L。3）2小时口服葡萄糖耐量试验（OGTT）血糖水平11.1mmol/L。IFG：FPG为5.66.9mmol/L；IGT：OGTT 2小时血糖7.811.0mmol/L“糖尿病前期”血脂：血清胆固醇、甘油三酯和游离脂肪酸明显增加血气分析：酮症酸中毒在1型糖尿病患儿中发生率极高，当血气分析显示患儿血pH7.30，HCO3-15mmol/L时，即有代谢性酸中毒存在糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c可作为患儿在以往23个月期间血糖是否得到满意控制的指标OGTT试验本试验用于空腹血糖正常或正常高限，餐后血糖高于正常而尿糖偶尔阳性的患儿五、诊断和鉴别诊断（一）诊断:典型病例诊断并不困难。出现下列情况的患儿均应考虑糖尿病的可能性，避免误诊 有口渴、消瘦、遗尿症状的患儿；有糖尿病家族史者；有不明原因脱水、酸中毒的患儿。（二）鉴别诊断:1.其他还原糖尿症 尿液中果糖和戊糖等其他还原糖均可使班氏试液呈色2.非糖尿病性葡萄糖尿 一些先天性代谢病，如Fanconi综合征等患儿均可发生糖尿3.婴儿暂时性糖尿 4.其他发生酸中毒、昏迷的疾病 5.应激性高血糖症有典型三多一少症状无典型症状空腹血糖5.66.9mmol/L确诊糖尿病OGTT 2h血糖7.811.1mmol/L随机血糖7.811.1mmol/L空腹血糖 7.0 mmol/L或随机血糖 11.1 mmol/LOGTT 2h血糖 11.1mmol/L空腹血糖 7.0mmol/L或随机血糖 11.1mmol/LOGTT试验第二天复测结果同上IFG空腹血糖受损IGT糖耐量受损OGTT 2h血糖7.3，血糖12mmol/L），维持血糖水平为812mmol/L 血糖下降至1.0U/kg胰岛素治疗胰岛素注射笔胰岛素泵 六、治 疗胰岛素种类及其时间作用曲线血浆胰岛素浓度速效胰岛素类似物常规人胰岛素NPH胰岛素时间（小时）甘精胰岛素地特胰岛素胰岛素长期治疗过程中的注意事项胰岛素过量：可致Somogyi现象 由于胰岛素过量，在午夜至凌晨时发生低血糖，在反调节激素作用下使血糖升高，凌晨出现高血糖胰岛素不足：可致黎明现象 因晚间胰岛素不足，在清晨59时呈现血糖和尿糖增高。胰岛素耐药：患儿在无酮症酸中毒情况下，每日胰岛素用量2U/kg仍不能使高血糖得到控制时，在排除Somogyi 现象后称为胰岛素耐药 六、治 疗黎明现象Somogyi现象食物的成分和比例 蛋白质：1520 碳水化合物：5055 脂肪：30每日进食应定时，饮食量在一段时间内应固定不变 饮食管理日常血糖监测：自我血糖监测和连续血糖监测（CGM）定期总体血糖监测：HbA1C、肝肾功能血脂等血糖监测日期早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前3AM备注自我血糖监测记录表连续动态血糖监测隐匿性低血糖控制血糖、血压和血脂及改善微循环是控制儿童青少年1型糖尿病慢性并发症的有效手段青春期前发病的糖尿病患儿 发病5年后或满11岁或至青春期，每年筛查一次糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等慢性并发症青春期发病的糖尿病患儿 发病2年后每年筛查一次各项并发症，年龄达到12岁的患儿应进行血脂的监测 慢性并发症筛查儿童内分泌疾病的种类与成人不同，部分内分泌疾病的临床特征、发病机制、治疗手段也与成人有较大区别，而且儿童内分泌疾病在不同的年龄阶段各有特点。儿童内分泌疾病一旦确诊，常常需要长期甚或终生治疗。治疗剂量需个体化，并根据病情以及生长发育情况及时调整。在治疗过程中需要密切随访，以保证患儿有正常的生长发育。下丘脑-垂体功能障碍或靶细胞对GH无应答反应等均可造成生长落后。生长激素缺乏症的诊断依赖生长激素刺激试验，单次测定血GH水平不能真正反映机体的GH分泌情况。基因重组人生长激素替代治疗过程中需进行严密监测。中枢性尿崩症以烦渴、多饮、多尿、低比重尿为主要临床表现。禁水-加压素试验可用于鉴别其他引起多饮多尿的疾病，试验过程中需严密观察。头颅MRI或CT检查有助于排除颅内肿瘤如颅咽管瘤等。小结谢谢观看！