婴儿胆汁淤积症诊疗

婴儿胆汁淤积症婴儿胆汁淤积症定义定义发生于婴儿期（包括新生儿期）病因多种，如遗传性、代谢性、感染性等。具有胆汁淤积+肝病两部分特征 胆汁淤积：黄疸 高间接胆红素血症 分辨染色变浅、尿色加深 部分患儿伴有瘙痒 肝病征象：肝脏增大伴/不伴肝脏质地改变 ALT和/AST增高 肝脏合成代谢、解毒、免疫、凝血流行病学其他病因包括：1儿童胃肠外营养相关性肝病62进行性家族性肝内胆汁淤积症(PFIC)53垂体功能低下24各种感染25交通性海绵状肝内胆管扩张l6其他少见原因4。1.感染 包括肝脏的原发性感染和全身感染累及肝脏病因和发病机制2.先天性代谢异常 酶缺陷，使正常代谢途径发生阻滞3.胆道闭锁、胆管扩张和肝内胆管发育不良4.毒性作用 如药物作用、胃肠外营养相关性胆汁淤积5.其他 如肝内占位病变、累及肝脏的全身恶性疾病等引起婴儿胆汁淤积症的主要病因感染性因素病毒巨细胞病毒风疹单纯疱疹病毒腺病毒埃可病毒柯萨奇病毒人类疱疹病毒6型水痘-带状疱疹细小病毒B19乙型和丙型肝炎病毒艾滋病病毒HIVEB病毒细菌 败血症尿路感染梅毒李斯特菌结核杆菌寄生虫弓形虫 疟疾染色体病 Turner综合征 18三体综合征 21三体综合征 13三体综合征 矮妖精貌综合征 猫眼综合征遗传性果糖血症囊性纤维病围生期血色素沉着症酪氨酸血症精氨酸酶缺乏症Zellweger综合征Dubin-Johnson综合征Rotor综合征尼曼-匹克病戈谢病沃尔曼病胆汁酸代谢障碍性疾病家族性进行性肝内胆汁淤积北美印第安家族性胆汁淤积遗传和代谢性疾病Citrin蛋白缺陷病1-抗胰蛋白酶缺乏半乳糖血症糖原累积症型Aagenaes综合征Zellweger综合征X-连锁肾上腺脑白质营养不良布-加综合征胆管异常：胆道闭锁胆总管囊肿Alagille综合征Caroli综合征胆汁黏稠综合征 胆总管结石 胆囊结石 新生儿硬化性胆管炎 自发性胆总管穿孔充血性心力衰竭肿瘤性疾病新生儿白血病组织细胞增生症X神经母细胞瘤肝母细胞瘤噬红细胞性淋巴组织细胞增生症其他因素新生儿红斑狼疮ARC综合征（关节痉挛-肾功能损害-胆汁淤积综合征）毒物肠外营养胎儿酒精综合征药物病因和发病机制一种进行性的肝外胆道系统病变，可同时累及肝内胆管1/3婴儿胆汁淤积是由胆道闭锁所致，是最常见的原因之一自然病死率接近100%，不治疗很少活过2年亚洲国家发病率明显高于西方国家及时诊断，早期行Kasai手术可改善预后病因和发病机制胆道闭锁7Citrin 缺陷导致的新生儿胆汁淤积症(neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency,NICCD)l常染色体隐性遗传病l7q21.3上SLC25A13 基因突变lSLC25A13 基因的编码蛋白为 citrin（柠檬素），此蛋白同时参与能量、氨基酸、糖和脂代谢的过程，缺陷时导致的临床表现多样8citrin缺陷导致的新生儿胆汁淤积症l主要为新生儿期或婴儿起病的肝内胆汁淤积症、可伴有肝大、肝脂肪变性以及由于肝功异常和代谢异常引起的多种生化指标异常。l可筛查发现高瓜氨酸血症，高酪氨酸血症和丙氨酸血症等l也可因低蛋白血症、出血倾向凝血障碍、溶血性贫血、低血糖惊厥、水样腹泻和嗜睡等就诊。l质谱分析可见特征性氨基酸异常，如瓜氨酸、蛋氨酸及苏氨酸等升高。l需基因检测确诊。红细胞单核巨噬细胞血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素尿胆原粪胆原门脉系统尿胆原肝细胞血窦毛细胆管胆固醇11步，15种酶参与胆酸+鹅去氧胆酸甘氨酸 牛磺酸胆盐输出泵(bile salt excretion pump，BSEP)多耐药蛋白(multidrug resistant protein，MRP)在小肠绝 大部分 经门脉入血小肠、结肠上段的细菌作用下1/4次级胆汁酸初级 胆汁酸旁细胞间隙胆汁主要成分胆汁酸占85%含少量DBIL胆汁排出方向临床表现1.皮肤改变 黄疸；皮肤瘙痒；皮肤瘀斑、瘀点5.精神及神经系统异常 喂养困难，嗜睡、肌张力减低，激惹、烦躁、甚至惊厥2.粪便颜色改变 大便颜色变浅，呈白陶土色，甚至灰白色。尿色变深3.肝大和（或）质地异常4.脂肪、脂溶性维生素吸收障碍、营养不良6.其它不同的表现 消化道症状：食欲异常、恶心呕吐、腹胀腹泻等 营养障碍：增重不理想，甚至营养不良脂溶性维生素缺乏（胆汁淤积所致）贫血（缺铁；VitE缺乏或免疫性溶血）1.实验室检查 全血常规、肝功能检查、病原学检查辅助检查2.代谢病筛查 串联质谱方法检测中血清及尿中氨基酸及代谢产物水平3.基因检测 明确致病基因位点的疾病4.影像学检查 肝、胆、脾B超、肝脏CT或肝胆磁共振胆管成像（MRCP）检查5.肝胆核素扫描6.胆汁引流5.肝活组织病理检查病因治疗 除诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患儿生存质量01利胆退黄 熊去氧胆酸；考来烯胺；苯巴比妥；中药利胆；S-腺苷蛋氨酸02护肝、改善肝细胞功能03其他处理 补充多种维生素和强化中链脂肪酸的配方奶喂养04胆汁分流术及肝移植 Kasai手术05病因治疗l感染引起的胆汁淤积性肝病，则应针对病原进行治疗，例如巨细胞病毒相关性胆汁淤积等，可应用更昔洛韦治疗l肠外营养引起的胆汁淤积性肝病则应通过逐步减少肠外营养的使用改善症状lcitrin缺乏引起的肝内胆汁淤积性肝病则应通过无乳糖奶粉的使用改善患儿的一般情况等护肝治疗括促进肝脏解毒功能的药物如谷胱甘肽、葡醛内酯等促进肝细胞再生的药物，如促肝细胞生长因子多烯磷脂酰胆碱等，以及门冬氨酸钾镁、异甘草酸镁以及甘草酸二铵等。1利胆治疗l熊去氧胆酸l作用机制主要为促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收，改变胆汁组成，加强胆汁的流动性，从而改善胆汁淤积l保护肝细胞膜、抗炎、抑制细胞凋亡等作用营养治疗1主要是促进生长发育，减少与胆汁淤积相关并发症2适当的营养供给对肝脏的修复极其重要。若营养供给过多与不足都对肝脏不利，在无肝性脑病时应给予足量热卡和蛋白质3对无肝性脑病患儿蛋白质为1.01.2g(kgd)，有肝性脑病时蛋白质为0.51.0g(kgd)4脂肪：选用中链甘油三酯营养治疗1对某些先天性遗传代谢疾病如酪氨酸血症患儿应给予低苯丙氨酸、低酪氨酸膳食2半乳糖血症患儿应停乳糖膳食，改无乳糖奶粉，同时应避免含乳糖水果和蔬菜3适量脂溶性维生素1手术治疗l主要包括部分胆汁分流术、腹腔镜探查、胆道造影术和胆道冲洗术等l对于难治性的胆汁淤积患儿以及预后差、起病急、病情重的患儿可考虑肝移植预后l仍有40的婴儿肝内胆汁淤积症病因不明。l但随患儿年龄的增长，80的特发性婴儿肝炎综合征患儿症状会完全消退。l20患儿逐渐向慢性肝病进展。l预后不良的因素包括患儿有阳性家族史，父母为近亲结婚，患儿低-GT，出现肝硬化或肝严重纤维化等。l将来会有新的疾病不断被认识。谢谢观看！谢谢观看！