颅内压增高病人的护理查房

颅内压增高及脑疝病人颅内压增高及脑疝病人的护理的护理CONTENTS第一节 颅内压增高第二节 脑疝目录目录PART 01颅内压增高颅内压增高（一）颅内压1.颅内压指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。2.成人正常值为70200mmH2O。3.儿童正常值为50100mmH2O。（二）颅内压增高颅内压增高是指颅内压持续高于200mmH2O。一、概念脑水肿脑脊液增多（一）颅腔内容物增多脑水肿为颅内压增高的最常见因素。颅内占位性病变如脑肿瘤、颅内血肿、脑脓肿等。脑脊液增多脑脊液分泌过多、吸收障碍或脑脊液循环受阻导致脑积水。脑血流量增加颅内静脉回流受阻、过度灌注等。颅内占位性病变脑血流量增加二、病因（二）颅腔体积减小如小脑扁桃体下疝畸形、颅底凹陷症、狭颅症等，是颅内压增高的少见原因。二、病因年龄伴发脑水肿程度病变扩张速度病变部位三、病理生理学影响颅内压增高的因素全身系统性疾病脑移位和脑疝脑血流量减少胃肠功能紊乱及消化道出血库欣反应脑水肿颅内压增高的病理生理改变神经源性肺水肿三、病理生理学（一）根据颅内压增高的范围分类1.弥漫性颅内压增高2.局灶性颅内压增高（二）根据病变进展速度分类1.急性颅内压增高2.亚急性颅内压增高3.慢性颅内压增高四、分类头痛呕吐视神经乳头水肿最常见症状之一，多位于额部及颞部，多为阵发性跳痛，随颅内压的增高而进行性加重喷射性，与进食无直接关系是重要客观体征之一，视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，严重者可致失明急性：进行性意识障碍慢性：神志淡漠、反应迟钝生命体征变化：血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等五、临床表现意识障碍及生命体征变化婴幼儿可有头颅增大，头颅叩诊时呈破罐音其他症状和体征（一）影像学检查1.CT和MRI可见脑沟变浅，脑室、脑池缩小或脑结构变形等，CT是诊断颅内病变的首选检查。2.数字减影血管造影（DSA）用于诊断脑血管性疾病和血运丰富的颅脑肿瘤。3.X线检查（二）腰椎穿刺颅内压增高明显时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险，应避免进行。（三）颅内压监测 可置入颅内压力传感器，进行持续监测。六、辅助检查0102030408070605过度通气脱水治疗激素治疗亚低温治疗对症治疗一般处理巴比妥治疗 脑脊液体外引流七、处理原则（一）非手术治疗（二）手术治疗1.手术去除病因是最根本和最有效的治疗方法。2.手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、处理大片凹陷性骨折。3.有脑积水者行脑脊液分流术。4.大量脑出血者、脑疝形成者，行去骨瓣减压术。七、处理原则（一）术前评估1.健康史（1）一般情况：致颅内压骤升的相关因素。（2）既往史：引起颅内压增高的相关病史。（3）家族史：了解家族中有无颅内肿瘤、高血压等疾病的病人。2.身体状况症状+体征+辅助检查。3.心理-社会状况八、护理评估（二）术后评估1.术中情况2.身体状况（1）生命体征。（2）伤口及引流情况。3.心理-社会状况八、护理评估1.急性/慢性疼痛：头痛 与颅内压增高有关。2.有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高、脑疝有关。3.有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关。4.潜在并发症：脑疝、心搏骤停。九、常见护理诊断/问题休息给氧保持呼吸道通入量15002000ml/d病室安静、舒适不能经口进食者鼻饲预防感染十、护理措施抬高床头30头部置于正中位昏迷者取侧卧位持续或间断吸氧持续时间60minPaO290100mmHgPaCO23035mmHg补液其他尿量600ml/d控制输液速度饮食限制钠盐摄入量频繁呕吐者暂禁食维持体温（一）一般护理避免意外损伤（二）病情观察生命体征颅内压监护瞳孔意识状态常用脑室内、脑实质内有创颅内压监测做好监测期间护理“二慢一高”现象持续性高热，达39以上形状、大小、对光反射觉醒状态格拉斯哥评分十、护理措施意识：按照觉醒状态分嗜睡处于持续睡眠状态，可被唤醒醒后能正确回答问题和做出反应刺激停止后很快入睡昏睡处于熟睡状态，不易唤醒在强刺激下可被唤醒，但很快再入睡醒时答话含糊或答非所问昏迷分轻、中、重度昏迷昏迷程度疼痛刺激角膜反射/腱反射/瞳孔对光反射排泄功能生命体征轻度昏迷有反应存在基本正常无明显异常中度昏迷强刺激有反应减弱/迟钝存在功能障碍轻度异常重度昏迷无反应不存在大小便失禁明显异常昏迷程度的鉴别十、护理措施意识：格拉斯哥昏迷评分总分315分，8分以下为昏迷。睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4*刺痛能定位5刺痛睁眼2吐字不清3*刺痛时回缩4不能睁眼1有音无语2*刺痛时屈曲3不能发音1*刺痛时过伸2*无动作1格拉斯哥昏迷评分注：*指痛刺激时肢体运动反应。十、护理措施（三）预防颅内压增高保持呼吸道通畅卧床休息处理躁动和控制癫痫发作避免剧烈咳嗽和用力排便稳定情绪十、护理措施（四）用药护理1.脱水剂（1）甘露醇：脉冲式给药，初始剂量0.251g/kg在1020min内静脉输入，其后每46h给予低剂量0.250.5g/kg维持。（2）高渗盐水：甘露醇治疗无效时使用，常使用3%NaCl溶液2550ml/h静脉滴注。（3）呋塞米：尿量增加、血容量稍减少后再用甘露醇。（4）脱水治疗期间准确记录出入量。（5）停药：应逐渐减量或延长给药间隔时间，以防止颅内压反跳现象。十、护理措施2.类固醇皮质激素 防止发生高血糖、感染和应激性溃疡等并发症。3.巴比妥类严密监测病人的意识、脑电图、血药浓度及呼吸情况。十、护理措施（五）亚低温治疗的护理1.环境和物品准备2.实施降温（1）先进行冬眠药物降温，后物理降温。（2）每小时下降1，降至肛温3335；持续35d。（3）先停物理降温，再停用冬眠药物。（4）每4h升高1，12h后使肛温恢复到3637。十、护理措施3.病情观察治疗前，观察并记录生命体征、意识及瞳孔。维持期间持续监测各项指标。生命体征不稳时应及时停药。4.饮食护理每日液体入量不宜超过1500ml。观察胃排空情况，每6h评估胃残留量。5.并发症的护理呼吸道管理，以防发生肺部并发症。物理降温时，加强局部皮肤的观察与护理，防止压力性损伤和冻伤发生。十、护理措施（六）脑室引流的护理1.引流管安置引流瓶（袋）高于侧脑室平面1015cm。搬动病人时，应夹闭引流管。2.控制引流速度和量术后早期引流量500ml/d。在抢救脑疝时，先快后慢。3.观察记录引流液情况若见大量血液或颜色逐渐加深，提示脑室持续出血。若见混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，提示有颅内感染。十、护理措施4.严格无菌，防止感染保持穿刺部位敷料干燥，穿刺点敷料和引流袋每日更换。更换引流袋时夹闭引流管，防止逆行感染。5.保持引流通畅防止引流管受压、扭曲、折叠或阻塞。根据造成无引流液流出的不同原因分别处理。6.及时拔管持续引流时间通常不超过1周。拔管前行头颅CT检查，并先试行夹闭引流管24h。十、护理措施（七）心理护理 （八）健康教育1.生活指导指导避免增加颅内压的诱因。2.康复训练3.复诊指导十、护理措施脑疝第二节当颅内压增高到一定程度时，尤其是局部占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状，称为脑疝。一、概念（一）病因二、病因及分类外伤所致各种颅内血肿颅内脓肿、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变各类型脑出血、大面积脑梗死颅内肿瘤医源性因素，如对已有颅内压增高者行腰椎穿刺或放出脑脊液过多过快（二）分类颞叶钩回疝或小脑幕切迹疝：颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下大脑镰下疝或扣带回疝：一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内二、病因及分类（一）小脑幕切迹疝三、临床表现颅内压增高症状瞳孔改变运动障碍意识改变生命体征紊乱（二）枕骨大孔疝剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚反复呕吐生命体征改变颈项强直早：呼吸和循环障碍晚：瞳孔改变和意识障碍突发呼吸停止三、临床表现四、处理原则及护理措施确诊后尽快手术去除病因如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，行姑息性手术处理原则按颅内压增高处理护理措施维持呼吸密切观察意识、生命体征、瞳孔变化和肢体活动立即紧急降颅压导入案例刘先生，58岁，因车祸致头部损伤3h、伴意识不清2h入院。受伤当时右颞顶部着地，当即不省人事，呼之不应，约18min后自行苏醒，醒后诉头痛伴恶心、呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约170ml，经过30min后再次昏迷。体格检查：意识浅昏迷，T37.5，P86次/min，R21次/min，BP146/73mmHg；腰椎穿刺显示压力为320mmH2O。请思考：（1）该病人的评估内容应重点关注什么？（2）该病人目前存在哪些护理诊断/问题？（3）针对病人目前的问题，应采取哪些护理措施？谢谢！谢谢！