川崎病患者的诊疗PPT

川崎病川崎病川崎病川崎病（Kawasaki disease，KD）又称黏膜皮肤淋巴结综合征（mucocutaneous lymphnode syndrome，MCLS），1967年由日本川崎富作首先报告，是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病。日本2012年报道，5岁以下儿童发病率约为264/10万，我国近年开展的川崎病流行病学调查显示，发病率介于2.34/10万85/10万之间，尚缺少全国性的调查数据。本病呈散发或小流行，四季均可发病。男孩发病率女孩发病率约为1.51。一、川崎病定义及流行病学一、川崎病定义及流行病学病因未明，可能与感染有关。感染感染l立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、支原体；l新型RNA病毒。遗传遗传l与FcR2a、半胱天冬酶3(CASP3)、人类白细胞抗原class 等单核苷酸多态性相关。二、川崎病病因二、川崎病病因超抗原（热休克蛋白65，HSP65）与T细胞抗原受体（TCR）V 片段结合激活CD30+T细胞和CD40配体经典免疫反应 在T细胞的诱导下，B淋巴细胞多克隆活化和凋亡减少，产生大量免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA、IgE）和细胞因子（IL-1，IL-2，IL-6，TNF-）。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、细胞间黏附分子-1（ICAM-1）和内皮细胞性白细胞黏附分子-1（ELAM-1）等黏附分子表达增加，导致血管壁进一步损伤。三、川崎病发病机制三、川崎病发病机制可分为3个病理过程：坏死性动脉炎：发热2周内，由中性粒细胞浸润血管壁。亚急性/慢性血管炎：以淋巴细胞，浆细胞和嗜酸性粒细胞的非同步浸润为特征，发热2周后出现，可持续数月至数年。血管肌纤维母细胞增生：血管内侧平滑肌细胞衍生的肌纤维母细胞增生的过程，在发热前2周开始并持续数月至数年，具有引起进行性动脉狭窄的可能性。四、川崎病病理变化四、川崎病病理变化冠脉损害及预后示意图发热：3940，持续13周或更长，呈稽留或弛张热型，抗生素治疗无效。五、川崎病临床表现五、川崎病临床表现弛张热波形球结合膜充血：于起病34天出现，无脓性分泌物，热退后消散。眼球结膜充血五、川崎病临床表现五、川崎病临床表现唇及口腔表现：唇干红充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈杨梅舌。口唇皲裂及杨梅舌五、川崎病临床表现五、川崎病临床表现皮肤皮疹：常在第1周躯干和四肢出现多形性皮疹和猩红热样皮疹，肛周皮肤发红、脱皮。全身多形性皮疹肛周脱皮五、川崎病临床表现五、川崎病临床表现手足症状：急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指、趾端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮。指端脱皮五、川崎病临床表现五、川崎病临床表现颈淋巴结肿大：淋巴结肿大通常为单侧，直径1.5cm，局限于前颈三角，坚硬有触痛，但表面不红，无化脓。颈部淋巴结肿大（标记区域）五、川崎病临床表现五、川崎病临床表现心脏表现心脏表现 于疾病16周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。发生冠状动脉瘤或狭窄者，可无临床表现，少数可有心肌梗塞的症状。冠状动脉损害多发生于病程24周，但也可于疾病恢复期。其他系统表现其他系统表现：神经系统表现（易激惹、烦躁不安、无菌性脑膜炎，暂时单侧，很少双侧的外周面神经麻痹，感觉神经性听力损失）间质性肺炎消化系统症状（腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大等）其他如关节痛和关节炎、尿道炎、虹膜睫状体炎五、川崎病临床表现五、川崎病临床表现血液检查：血液检查：WBC，N，CRP，PLt normal-，ESR，ALT、AST，ALB，NT-pro BNP免疫学检查：免疫学检查：IgG、IgM、IgA、IgE，C3 normal-，IL-6，TNF-a心电图心电图：窦性心动过速、非特异性ST-T变化胸部胸部X线检查线检查：可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大六、川崎病辅助检查六、川崎病辅助检查超声心动图：急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣反流；可有冠状动脉异常。根据Z值判断冠状动脉扩张（轻度扩张：Z值为22.5；小动脉瘤：Z值2.55；中动脉瘤：510，而且冠脉内径绝对大小8 mm；大型或巨型动脉瘤：Z值10，或者冠脉内径绝对大小8 mm）。年龄5岁，冠脉内腔直径大于相邻段的1.5倍也认为是扩张。其他冠脉改变：冠状动脉狭窄，冠状动脉壁灰度增强，血管内超声甚至可以发现管壁不规则。六、川崎病辅助检查六、川崎病辅助检查心脏彩超示左冠起始段扩张心脏彩超示右冠起始段扩张六、川崎病辅助检查六、川崎病辅助检查负荷超声心动图：多巴酚丁胺和运动负荷超声心动图可检出常规检查未检测出的心肌缺血。心脏MRI：可评估川崎病患儿的心肌灌注情况及是否存在心肌瘢痕形成。CTA（CT血管造影）：可以提供三维空间可视化的冠状动脉树。正电子发射断层扫描（PET）:PET可以检测心肌血流储备和内皮功能的衰减。冠状动脉造影：用于多发性冠状动脉瘤或心电图有心肌缺血表现者，可观察冠状动脉病变程度，指导治疗。OCT（光学相干断层扫描技术）：OCT的空间分辨率高于血管内超声，能够显示出重要的动脉壁异常。六、川崎病辅助检查六、川崎病辅助检查发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮。皮肤多形性红斑。眼结合膜充血，非化脓性。唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈杨梅舌。颈部淋巴结肿大，1.5cm。注：如项临床表现不足项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病。七、川崎病诊断标准七、川崎病诊断标准 长期不明原因的发热，并伴有少于4项主要临床表现，实验室或超声心动图相符的婴儿或儿童，应该考虑不完全川崎病的诊断。八、不完全川崎病八、不完全川崎病不完全川崎病的诊断思路定义：KD患者伴有血流动力学障碍包括低血压和休克。诊断标准：年龄1个月，收缩压60mmHg；年龄112个月，收缩压70mmHg；年龄110岁，收缩压10岁，收缩压3s）、皮肤花白、少尿。KDSS的低血压标准还包括收缩压从基线水平下降20，或者临床出现低灌注表现。九、川崎病休克综合征（九、川崎病休克综合征（KDSS）感染性疾病病毒感染（麻疹、风疹、EB病毒、腺病毒感染）细菌感染（如猩红热、中毒休克综合征）立克次体（钩端螺旋体）结缔组织疾病（幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿热）渗出性多形红斑其他冠状动脉扩张疾病的鉴别（如先天性冠状动脉瘘、单一冠状动脉、先天性冠状动脉瘤、冠状动脉起源异常等）十、川崎病鉴别诊断十、川崎病鉴别诊断阿司匹林：每日3050 mg/kg，分23次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至每日35mg/kg，维持68周。如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。使用时注意瑞氏（Reye）综合征的出现。瑞氏综合征：又称脑病合并内脏脂肪变性，因澳大利亚医生Reye于1963年首次报道而得名。病因常为病毒感染，如流感病毒、水痘病毒、肠道病毒、EB病毒等感染基础上使用水杨酸类药物（如阿司匹林），导致广泛线粒体受损，最终导致肝肾衰竭、脑损伤，甚至死亡。十一、川崎病的治疗十一、川崎病的治疗静脉注射丙种球蛋白（IVIG）：宜于发病早期（10天以内）应用，剂量为2 g/kg单剂量于812小时静脉缓慢输入，可迅速退热，预防冠状动脉病变发生。如IVIG输注后36小时发热不退或再次发热，称为IVIG无反应，对于这部分患儿可重复使用12次，但约12的病例仍然无效。应用过IVIG的患儿在11个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种。十一、川崎病的治疗十一、川崎病的治疗糖皮质激素 糖皮质激素的使用目前还存在争议，在IVIG无反应的患儿中可考虑使用糖皮质激素替代第二剂的IVIG（通常甲泼尼龙2030mg/kg，静脉注射3天，用或不用口服泼尼松龙减量作为后续疗程）。其他治疗抗血小板：对于冠脉扩张的患儿，除阿司匹林外可加用氯吡格雷，0.21 mg/（kgd）。对于巨大冠脉瘤患儿可加用低分子肝素 1mg/（kgd），分2次或华法林0.050.12 mg/（kgd），每日1次，调整INR在1.52.5之间抗凝。十一、川崎病的治疗十一、川崎病的治疗其他治疗TNF-的嵌合型单克隆抗体：英夫利昔单抗，5mg/kg，单次输注，可用于IVIG无反应的患儿。TNF受体的竞争性抑制剂：依那西普，0.8mg/kg，每周1次。对症治疗：根据病情给予对症及支持疗法，如补充液体、保护肝脏、控制心力衰竭、纠正心律失常等，出现KDSS时使用多巴胺等血管活性药物，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。心脏手术：严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。十一、川崎病的治疗十一、川崎病的治疗无冠脉损害者：病程第1个月、3个月、半年、1年，以后每12年一次，68周后活动无限制。暂时冠状动脉扩张或小型冠脉瘤患儿随访：病程第0.5个月、1个月、2个月、3个月、6个月、9个月、1年，1年后每6月复查一次。暂时性扩张，68周后活动无限制；小型冠脉瘤根据心肌灌注显像指导活动量，服用阿司匹林期间不鼓励接触性或高度碰撞性活动。十二、川崎病的随访十二、川崎病的随访中型冠脉瘤随访：病程第1个月每周一次，以后每个月一次，1年后每3个月一次。根据心肌灌注显像指导活动量，避免接触性或高度碰撞性活动。巨大冠脉瘤随访：病程第1个月每周一次，以后每2周一次，1年后每12个月一次。根据心肌灌注显像指导活动量，避免接触性或高度碰撞性活动。川崎病为自限性疾病，多数预后良好。巨大冠脉瘤的患儿经长期随访，约48%的患者出现心肌梗塞，且多为2或3支分支严重狭窄病变所致。川崎病患儿应做好终身的随访工作。十三、川崎病的预后十三、川崎病的预后川崎病的病理特征为全身性中小血管炎，好发于冠状动脉。因缺乏特异性的实验室指标，川崎病的诊断主要靠临床表现。诊断川崎病的患儿应立即住院，予静脉丙种球蛋白、口服阿司匹林，并进行心脏超声等辅助检查。川崎病总体预后良好，复发率约为13；需终身规范随访。总结谢谢观看！