骨一科临床诊疗指南

一、骨折 锁骨骨折 【 病史采集 】 1. 及时完成病史的采集，24 小时内完成病历。 2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。 【 检 查 】 1. 接诊后必须及时完成体格检查。 2. 尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。 3. 应摄锁骨 X 线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部 X 线片以利确诊。必要时行 CT、MRI 检查。 4.入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、 心电图、B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏 病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。 【 诊 断 】 1. 有明确的外伤史。 2. 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有 的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。 3. 锁骨 X 线片可显示锁骨骨折及其移位情况。 【 治疗原则 】 1. 手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定 4 周。无移位或青枝骨折可直接用上法固 定 3 周后拍摄 X 线片，骨折愈合可去除外固定。 2. 手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在 手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患者的要求施行手术，常规 使用锁骨记忆合金接骨板或重建钢板。 【 疗效标准 】 1. 骨折愈合：8 周摄 X 线片复查骨折线消失。 2. 延迟愈合：48 个月摄 X 线片复查，骨折线仍清晰。 3. 不愈合：8 个月摄 X 线片骨折线仍清晰。 【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。 肱骨骨折 【 病史采集 】 包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。 【 检 查 】 1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下 1/3 骨折要特别注意是否伴有桡神经 损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨 折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。 2. X 线检查：对损伤部位及时拍摄 X 线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄 全肱骨 X 线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱 骨小头骨折。 3入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、 心电图、B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏 病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。 【 诊 断 】 1. 明确的外伤史。 2. 损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛 阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。 3. 有神经血管损伤则有相应表现。 4. 摄正侧位 X 线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部 X 线片。 【 治疗原则 】 1. 肱骨解剖颈或外科颈骨折： （1） 无移位骨折，可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定。 （2） 有移位骨折，可在臂丛麻下手法复位，用超肩关节固定，或用甩肩疗法。 （3） 若移位明显的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，骨折不稳定， 可行手术切开复位内固定，钢板选择锁定钢板，重建钢板。 2肱骨干骨折： （1） 无移位的骨折，用小夹板或石膏固定 68 周。 （2） 有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也可用悬垂石膏。肱骨干开 放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。 （3） 对经反复手法复位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神经血管损伤，在手 术探查时可行骨折切开复位内固定。钢板选择锁定钢板，重建钢板，交锁髓内钉，DCP。 术后定期换药观察伤口情况。 3. 肱骨远端骨折： （1） 无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能 位石膏固定。对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。 （2） 对有移位的上述骨折，手法复位成功率较低，应及时行手术切开复位内固定。钢板 可选择双钢板，解剖钢板。 【 疗效标准 】 1. 骨折愈合：4 个月内愈合。 2. 延迟愈合：48 个月。 3. 不愈合：超过 8 个月骨折线仍清晰。 （1） 肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。 （2） 肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。 （3） 肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。 尺桡骨骨折 【 病史采集 】 1. 及时完成病史采集。24 小时内完成病历。 2. 内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。 【 检 查 】 1. 接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。对尺桡骨干骨折 应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。 2. 应拍摄尺桡骨正侧位 X 线片，尽可能地包括肘、腕关节。 若不可能时应正位包括肘 关节，侧位包括腕关节。 3.入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、 心电图、B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏 病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。 【 诊 断 】 1. 明确的外伤史。 2. 前臂损伤部位可出现肿胀、皮下瘀血、畸形，压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩 击功能障碍。孟氏骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障 碍。盖氏骨折、Colles 骨折、Smith 骨折、Barton 骨折则可有腕关节肿胀、畸形、功能障 碍。 3. 摄尺桡骨 X 线片可确诊。 【 治疗原则 】 1. 无移位的尺桡骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨远端骨折，可 用石膏固定。 2. 对移位的骨折，尤其是孟氏骨折、盖氏骨折、尺桡骨双骨折、Colles 骨折，Smith 骨 折，Barton 骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板或石膏固定。 3. 对有移位的上述骨折，经反复多次地复位仍不满意者，或不稳定的粉碎性骨折、开放 性骨折合并有血管神经损伤，应行手术切开复位内固定，可选用记忆合金接骨板/LCP 、重 建钢板、特殊情况可使用锁定钢板，同时检查血管神经损伤情况。 【 疗效标准 】 1. 骨折愈合：4 个月内骨折线消失。 2. 骨折延迟愈合：48 个月内骨折线未消失。 3. 骨折不愈合：超过 8 个月骨折线仍清晰，骨折断端骨质硬化。 孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨上 1/3 骨折可有不同程度的 肘关节功能障碍。盖氏骨折、Colles 骨折、Smith 骨折、Barton 骨折，尺桡骨下 1/3 骨折， 可有不同程度的腕关节功能障碍。 【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。舟骨骨折 【概述】 腕舟骨骨折比较常见，多发生青状年，常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，手腕强度背屈， 轻微桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨。症状：伤后局部肿胀，疼痛，腕关节活动受限并疼痛加 重，鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛，第 2、3 掌骨头纵向叩击痛。有时轻微骨折症状不明 显，与腕扭伤症状相似，易误诊忽略，腕关节正侧斜三种方位 X 片可确诊骨折部位及方 向。若骨折不清楚，临床症状怀疑骨折时，应暂按骨折处理，待二周后复查 X 片。由于 骨折处骨质吸收，骨折线能明显认出。 【病史采集】 包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着地，如有创口或出血，还应询问 创口处理经过，是否用过止血带及上止血带时间。 【体格检查】 腕舟状骨骨折表现为鼻烟窝肿胀、局部压痛，腕关节活动受限，但 OCSF 临床表现常不典 型，其突出的体征为鼻烟窝局限性压痛。舟状骨移动试验是诊断舟状骨骨折的特殊检查方 法。 【辅助检查】 1、正、侧位 X 线摄片外。 2、可选择 CT 、MRI 等灵敏度高的检查方法，以利于早期诊断和治疗。 【治疗】 腕舟状骨骨折前臂石膏管型或纸夹板，包括拇指掌指关节固定，腕背伸稍桡偏位。如早期 诊断不肯定，可先按舟状骨骨折处理，固定 3 周后再摄片复查。 （1）新鲜无移位的舟骨骨折的治疗 对于新鲜无移位的舟骨骨折，采取石膏外固定治疗。只要固定可靠，时间充足，骨折基本 都可以愈合。石膏固定的类型：临床上多选用短臂拇人字管型石膏或肘关节的长臂拇人字 管型石膏。固定的体位：最佳体位时腕关节轻度掌屈、桡偏和旋前位。固定的时间：常规 舟骨结节部骨折固定 6 周，近端骨折固定 3 月。判定骨折是否愈合应以 X 线片为标准， 每月进行 12 次摄片，至少两次显示骨折线模糊才能证明骨折完全愈合。 （2）不稳定舟骨骨折的治疗 1、单纯切开复位内规定术：如克氏针、螺钉、骨栓内固定等，适于新鲜的不稳定骨折。 2、内固定加游离骨移植术：用于治疗骨不连。 3、带蒂骨瓣移植术：适用于晚期的骨延迟愈合、骨不连和近侧骨折的缺血性坏死。蒂可 为血管、筋膜、肌肉等，移植骨块可取自桡骨和掌骨。 4、桡骨茎突切除术：适用于腰部骨折，切除桡骨茎突的 1/4 左右，以消除腰部的剪力。 5、加压螺栓（Herbert 螺钉）内固定术：此方法具有内固定确切可靠、对骨折端有加压作 用、可矫正舟骨骨折的畸形等优点，从而促进骨折愈合，缩短治疗时间，有利于早期恢复 功能和工作，临床治愈率达 90%以上。尤其适用于新鲜稳定型骨折，但病人要求尽快恢复 功能和工作而不愿长期外固定的病例；新鲜的不稳定骨折；舟骨骨折的延迟愈合；舟骨骨不连及伴有 DISI ；舟骨近侧骨折端的缺血坏死；伴有月骨周围脱位的舟骨骨折的病例。 【出院指导及随访】 药物治疗、观察等待：予以补钙及促进骨折愈合药物治疗。 随访时间：每周 1 次。 随访内容：观察腕部皮肤肿胀情况，疼痛缓解情况。 手术后随访： 随访时间：术后 1 个月开始每 2 个月 1 次。 随访内容：观察腕部皮肤血运及肿胀情况，拍片复查了解骨折愈合情况及内固定位置情况。 股骨颈骨折 【 病史采集 】 1. 24 小时内必须完成病史采集。 2. 内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功 能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。 【 检 查 】 1. 患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行)。 2. 辅助检查： （1）一定及时摄伤肢 X 线片检查，必要时根据患者年龄于 2 周内复查。 （2）有条件者可行 CT 检查。 （3）入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解 质、心电图、B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、 心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。 3术后 3 天内常规复查手术部位 x 片，住院期间每周复查 1 次 【 诊 断 】 1. 有外伤史。 2. 患肢不能负重，髋部疼痛、髋关节活动障碍。 3. 肢体短缩、内收及外旋畸形，股三角区有压痛，大粗隆处有扣击痛，Bryant 三角底边 短缩。 4. X 线片及 CT 片提示骨折征象、断端移位方向及程度， 有无合并髋臼骨折及髋关节 脱位。 【 治疗原则 】 1. 骨折的治疗： （1） 新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。 1） 无移位的基底骨折：牵引加“丁”字鞋制动 812 周后练习扶双拐下地活动，或选闭 合穿钉内定固术。 2） 有移位的基底骨折及中段骨折：空心钉内固定。 3） 头下型或经颈型 Pauwel 氏角大而有移位的骨折：根据年龄选用空心钉内固定，并可加行带血管或肌蒂的骨瓣植骨术，年龄大于 65 岁可行人工关节置换术。 4） 儿童骨折：无移位者可用髋“人”字石膏外固定或牵引治疗；有移位者可用多针类内 固定。 （2） 陈旧性股骨颈骨折畸形愈合考虑截