事故案例（连续重整装置硫化氢中毒事故） (2)

连续重整装置硫化氢中毒事故 1人死亡2016年7月9日，某连续重整装置停工处理，在进行盲板隔离和抽空置换作业时发生硫化氢中毒窒息事故,造成1人死亡。2016年7月9日8:00左右，某连续重整装置氮气置换完毕，将进行盲板隔离和抽空置换作业。8:40左右，车间班长罗某在施工现场安排韩某、周某等人分别带领承包商施工人员去确认盲板位置，承包商施工负责人邓某负责分配施工人员。9:00左右，邓某要求路过施工现场的工艺主管杨某开盲板抽堵作业票，杨某未开。9:15左右，邓某安排施工人员刘某、程某去分离罐D8201放空管线进行8字盲板掉向作业。9:20左右，刘某、程某爬上分离罐D8201顶层平台，开始作业。盲板法兰上部螺栓卸下后，程某站在脚手架上用撬棍撬法兰，刘某站在阀门上提8字盲板。9:41，8字盲板被拆除，此时盲板法兰处有气体逸出。刘某、程某急忙解开安全带，撤离脚手架，程某撤离到平台直梯口处晕倒，刘某撤离到地面不久也晕倒。9:45左右，刘某被现场人员送往医院抢救。9:50左右，韩某佩戴空气呼吸器爬到D8201顶层平台，发现程某无明显脉搏和心跳，随即就地对其进行心肺复苏。9:54左右，罗某佩戴空气呼吸器上到平台，发现8字盲板法兰处泄漏，随后关闭了盲板下游阀门，盲板法兰泄漏停止后，协助韩某继续进行心肺复苏。10:10，消防队和现场人员将程某从平台上救下，接着被120救护车送往医院抢救。13:40，程某经医院抢救无效死亡。刘某经抢救后脱离危险，正逐渐康复。直接原因承包商刘某、程某违章在连续重整装置重整产物分离罐D8201顶部放空线上进行8字盲板掉向作业，高含H2S低压瓦斯反窜，从盲板法兰处泄漏，两名作业人员吸入后中毒，造成程某死亡、刘某重伤。间接原因（1）违章指挥，违章作业。一是未办理盲板抽堵作业许可证，承包商负责人违章指挥施工人员进行盲板掉向作业；二是施工人员未按规定要求佩戴空气呼吸器和便携式H2S气体报警仪，违章进行盲板作业。（2）风险识别、作业条件管控存在严重漏洞。一是车间和承包商均未识别出分离罐D8201放空线盲板作业有硫化氢反窜风险，作业前未关闭盲板上下游阀门；二是未对盲板作业进行全过程、不间断视频监控。（3）施工方案、检修HSE措施存在漏洞。一是施工方案中无盲板作业前安全确认程序；二是检修HSE措施中，未涉及盲板作业，缺乏对盲板作业风险的认知。（4）承包商管理存在漏洞。一是车间未及时发现和纠正承包商违章作业行为；二是安全教育不到位，在厂级及车间级安全试卷中，均未涉及盲板抽堵相关内容。（5）应急装备配备不足，应急处置不当。一是车间和承包商没有针对D8201放空线盲板作业制定专项应急预案；二是救援人员施救不当，到达事故现场后没有先关阀，而是在硫化氢泄漏环境下对中毒人员进行心肺复苏。（1）制度执行不严。施工单位现场负责人和作业人员安全意识淡薄，未办理盲板作业审批手续；车间生产操作人员配合施工过程中，未按规定对现场各项安全措施的落实情况进行确认；车间领导在安排装置停工处置任务时，未同时布置安全工作。（2）对承包商施工安全管理重视不够，存在“以包代管”等问题，属地单位、专业安全管理部门、安全监督部门和承包商安全管理责任落实不到位。（3）停工方案和HSE措施制定、审核存在漏洞。停工抢修方案中无盲板作业前安全确认程序；HSE措施缺乏对盲板作业风险的认知；属地单位和专业管理部门对停工抢修方案没有组织认真审查。（4）高风险作业监管缺失。事故属地单位对高风险作业管控不到位，未认真检查确认安全条件。