困境儿童基本信息登记表
困境儿童基本信息登记表填报单位（盖章）填报日期：姓名性别民族出生日期身份证号户籍所在地现居住地址就学情况未入园口 幼儿园口 小学 初中口 高中 中职口 辍学 不在学身体情况健康 患病口 残疾口患病种类残疾等级困境儿童基本情况残疾类型视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾口精神残疾 智力残疾 多重残疾人口是否有残疾证父亲姓名出生日期工作单位联系电话母亲姓名出生日期工作单位联系电话委托监护人姓名身份证号与困境儿童关系联系电话父母现状父母双方失踪 父母双方重残 父母双方重病 父母双方精神病父母双方服刑 父母双方强制戒毒口父母双方一方死亡另一方失踪 患精神病 服刑 被强制戒毒口父母双方无监护能力与抚养能力口无劳动能力、无生活来源、法定抚养人无抚养能力口家庭情况家庭生活情况低保家庭口低收入家庭口普通家庭口生活临时陷入困境原由突发性（突然发生）口 紧迫性（非常紧急）口 临时性口其他困境儿童受侵害和虐待儿童口生活困难的单亲家庭儿童口 失足未成年人口家庭生活困难的留守流动儿童口 其他困难儿童口困难儿童抚育方式陪祖父母生活口 外祖父母生活口 其他亲属生活口 机构集中供养口困境儿童基本生活保障分类孤儿基本生活保障口 艾滋病毒感染儿童基本生活保障口 事实无人抚养生活费口 特困人员救助口 城乡最低生活保障口 临时救助口 其他救助政策口单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):注:1、孤儿、艾滋病病毒感染儿童、事实无人抚养儿童、低保家庭中儿童、临时性儿童、其他困难儿童年龄不满 18 周岁:无劳动力、无生活末源、法定抚养人无抚养能力的儿童年龄不满 16 周岁,儿童年龄以身份证或户口本年龄为准。2.患病儿童:患有重大疾病和艾滋病病毒感染儿童。3.困境儿童基本牛活保障分类:根据困难儿童所处困境情形实际享受的各项保障及补贴填写,可多选。
