临床前踝骨折损伤机制、骨折分类、前踝手术治疗目的及手术指征

临床前踝骨折损伤机制、骨折分类、前踝手术治疗目的及指征概述Tillaux-Chaput骨折的损伤机制是损伤时患足固定于地面，同时踝部遭受外旋暴力所致，故多为踝关节骨折Lauge-Hansen分型中的旋前外旋和旋后外旋骨折类型。在损伤过程中，下胫腓前联合韧带承受超负荷的张力，将胫骨前结节该韧带止点撕脱，而下胫腓前联合韧带在损伤过程中保持完整。胫骨前结节的撕脱骨折，通常称为chaput结节骨折，又称前踝骨折。踝关节“四踝”结构，下胫腓前联合韧带附着于胫骨前结节及腓骨前结节。前踝骨折累及胫骨远端关节面。下胫腓前联合韧带提供35%下胫腓联合稳定性，下胫腓前联合韧带存在可有效防止距骨外旋。复位固定前踝骨折，有利于恢复下胫腓联合稳定性；复位固定前踝骨块，有利于促进外踝的复位。如漏诊或误诊前踝骨折，可导致踝关节增宽、稳定性降低、踝关节不稳定、踝关节疼痛和创伤性关节分类前踝骨折根据骨折形态及与关节面的关系，可分为三种类型：   I：前踝关节外的撕脱骨折；   II：前踝骨折累及关节面及胫骨腓切迹；   III：累及关节面且关节面存在压缩前踝手术治疗目的1、希望重建前踝骨-骨愈合，以重建下胫腓联合稳定性； 2、对于复杂踝关节骨折，前踝的复位固定有利于外踝复位固定；3、对关节面塌陷的前踝骨折，需重建恢复胫骨远端关节面平整。手术指征前踝骨折手术指征如下：胫骨远端关节面台阶2mm；胫骨远端关节面压缩；累及胫骨腓切迹的骨折，伴移位；伴有外踝骨折的前踝撕脱移位2mm；非移位的前踝撕脱，伴有下胫腓不稳。手术方式前踝骨折手术体位可采用仰卧位、俯卧位或漂浮体位。对只需固定前踝骨折患者，可采取仰卧位，对合并需后侧钢板固定的胫骨骨折患者，可采取俯卧位，但需确保膝关节可屈曲，以便固定前踝。如需前后辅助固定胫骨骨折，则可采用漂浮体位。1、前踝关节外的撕脱骨折。前踝在体表上可明显触及，通常可直接通过体表按压明显部位作切口，应避免损伤胫骨前方肌腱及神经。如合并在腓骨骨折，可选择采用前外侧入路。如果未合并在腓骨骨折，可以在胫骨远端可触及的Chaput结节上直接创建一个约2-3cm切口。 通过前外侧小切口，将缝合锚钉插入胫骨前结节。将缝合线通过胫下腓韧带（AITFL）纤维，缝合收紧后将撕脱碎片固定至胫骨前结节。2、前踝骨折累及关节面及胫骨腓切迹张力带固定：Chaput结节骨折复位后，两根平行克氏针固定，同时胫骨册固定螺钉一枚，不锈钢丝以8字形方式绕在螺丝和克氏针上。螺钉固定：在直视胫骨前缘关表面的情况下，如果骨折块足够大，克氏针临时固定后用2.7 mm的皮质螺钉进行固定，必要时可使用垫片。骨折复位固定后，采用外旋或拉试验检测联合稳定性。通常，所有骨折固定后，踝关节初步稳定，如果联合不稳定，必要时可辅助下胫腓螺钉。3、累及关节面且关节面存在压缩首先将结节前侧骨皮质提起，复位胫骨远端关节面，克氏针临时固定。如缺损较大，可选择同种异体骨植骨，于胫骨前外侧钢板螺钉固定。此病例骨折线向内侧延伸，因此增加了第二个前内侧板。关节镜下复位固定：与传统的开放式手术相比，关节镜手术是一种更准确、更快的方法，出血更少，并发症更少，恢复时间更短26岁女患，脚踝扭伤的20小时后来到医院就诊，脚踝肿胀，疼痛剧烈，活动受限。CT扫描显示踝关节单纯Chaput骨折。在神经阻滞麻醉下，采用踝关节镜技术，完成了骨折闭合复位和内固定。手术过程中，探查胫腓前韧带完好无损，骨折移位，关节面不平整。使用一个3.0mm的双向压缩空心螺钉来固定碎片。关节镜探查骨折复位及固定满意。术后X线显示踝关节面光滑，关节间隙正常。随访检查时，该切口外观非常美观。踝关节骨折手术治疗的目的在于恢复胫距关节面匹配，其中包括骨性关节面的匹配及周围软组织的平衡。内外踝或后踝的固定通常被手术者所重视，而合并的韧带损伤可能有所忽略，下胫腓前韧带附着于前踝，提供35%的下胫腓联合稳定性，有效固定前踝骨折，是恢复踝关节稳定的关键。