临床肾实质性高血压、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、主动脉缩窄与高血压、高原型高血压等继发性高血压临床表现、高危人群、病因分型、、筛查人群及鉴别诊断

临床肾实质性高血压、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、主动脉缩窄与高血压、高原型高血压等继发性高血压临床表现、高危人群、病因分型、筛查人群及鉴别诊断一、肾实质性高血压由各种肾实质性疾病引起的高血压，统称肾实质性高血压。肾实质性高血压在继发性高血压中位居第一，其危害性也大于同等程度的原发性高血压。1.临床表现除存在高血压的各种症状外，肾实质性高血压较同等水平的原发性高血压更易进展成恶性高血压，发生率约为后者2倍。与原发性恶性高血压比较，肾实质性恶性高血压预后更差，前者5年肾脏存活率为60%，而后者1.5年肾脏存活率仅4%。肾实质性高血压的眼底病变常较重，心、脑血管并发症常更易发生。此外，还需特别重视肾实质性高血压对基础肾脏病，尤其是慢性肾小球疾病进展的影响。2.诊断肾实质性高血压的诊断，依赖于肾脏疾病，通过蛋白尿、血尿、肾功能异常、肾小球滤过率降低、肾脏大小、形态异常进行诊断，必要时行肾脏病理穿刺活检。同时需要与高血压引起的肾脏损害相鉴别。前者肾脏病变的发生常先于高血压或与其同时出现，血压较高，且难以控制，蛋白尿、血尿发生早、程度重，肾脏功能受损明显。 二、原发性醛固酮增多症（PA）PA 是指肾上腺皮质分泌过量的醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑，临床主要表现为高血压和（或）低血钾。1.病因分型PA 根据病因的不同可分为6型：醛固酮瘤（较常见）；双侧特发性醛固酮增多症（较常见）；原发性肾上腺皮质增生，又称单侧肾上腺增生；家族性醛固酮增多症（FH）（少见）；分泌醛固酮的肾上腺皮质癌（少见）；异位醛固酮分泌瘤或癌（少见）。2.诊断早筛查、早诊断、早治疗，对PA患者至关重要，可以及早治愈和避免PA相关疾病。PA 的诊断分为三个步骤：筛查、确诊和分型定侧，对可疑的高血压患者应逐步进行排查和确诊，发现可疑线索时，如不具备筛查条件，应积极推荐至条件成熟的高血压中心或内分泌科进行 PA 的诊断，比较少见的FH需进一步行基因诊断。3.筛查人群和方法对以下高血压人群进行PA 筛查：（1）持续性高血压（150/100 mmHg）、难治性高血压；（2）高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症；（3）高血压合并肾上腺瘤；（4）有早发性高血压家族史或早发（40岁）脑血管意外家族史的高血压患者；（5）PA患者中存在高血压的一级亲属；（6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停者。推荐血浆醛固酮肾素比值（ARR）作为首选筛查指标。三、皮质醇增多症1.临床表现皮质醇增多症可累及全身多个系统和器官，可引起多种并发症，严重影响患者的生活质量和寿命。由于病理学和生物学诊断不同，临床表现各不相同，近年来将仅有实验室检查异常而无明显临床表现的类型称为亚临床库欣综合征。2.诊断对疑诊库欣综合征的患者，应仔细询问近期内有无使用肾上腺糖皮质激素病史，包括口服、直肠用、吸入、外用或注射剂，尤其是含有糖皮质激素的外用软膏、中药甘草和关节腔内或神经髓鞘内注射剂等，以除外医源性（药源性）库欣综合征的可能。3.筛查对象（1）具有库欣综合征的临床表现，且进行性加重，特别是有典型症状如向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质貌、肌病、紫纹、瘀斑和皮肤变薄的患者；（2）年轻患者出现与年龄不相称的骨质疏松、高血压、高血糖等；（3）患有肥胖、2 型糖尿病、高血压、绝经后骨质疏松症、焦虑症和抑郁症等，以及精神科症状不典型和（或）对常规精神科有治疗抵抗的情况；（4）体重增加而身高百分位下降，身高发育明显迟缓的儿童；（5）肾上腺意外瘤患者、任何肾上腺肿瘤、任何垂体腺瘤、任何可能通过异位 ACTH诱发库欣综合征的肿瘤。4.相关检查定性检查：疑诊库欣综合征的筛查试验包括24 h UFC、LNSC 测定、ODST 或小剂量地塞米松抑制试验（LDDT）。定位检查：定性检查高度怀疑库欣综合征时，需要进行定位检查，包括血浆ACTH的测定、大剂量地塞米松抑制试验（HDDST）等相关试验以及相关影像学检查，以明确皮质醇增多的原因。图1 库欣综合征诊断流程（CS：库欣综合征；CT：计算机断层扫描；MRI：磁共振成像；ACTH：促肾上腺皮质激素；IPSS：岩下窦插管取血；CRH ：促肾上腺皮质激素释放激素 ；CBG ：皮质醇结合球蛋白）四、副神经节瘤（PPGL）1.临床表现PPGL常合成和分泌大量CA，可引起患者动脉收缩引发血压升高和代谢改变等一系列多系统临床症候群，可造成心、脑、肾等重要器官严重并发症，见表1表1 PPGL多系统脏器临床症候群PPGL临床表现多样化，可归纳为 6“H”症状：高血压（hypertension）、头痛（headache）、心悸（heart consciousness）、高代谢状态（hypermetabolism）、高血糖（hyperglycemia）和多汗（hyperhidrosis）。3.相关检查实验室检查：主要测定CA（E、NE、DA）及其中间代谢产物 MN、NMN（MN 及 NMN 并称 MNs）、3-甲氧基酪胺（3-MT）和终末代谢产物 VMA、高香草酸（HVA）等。定位检查：首选 CT作为PPGL 肿瘤定位的影像检查。MRI 适用于颅底和颈部PGL或不适合CT 检查患者（尤其儿童、孕妇及对碘造影剂不良反应者）。基因检测：无论 PPGL 患者和家系特征如何，推荐对所有PPGL患者进行胚系水平的基因检测，至少应检测SDHB、SDHD、RET、VHL 和NF1；对所有mPPGL 应检测SDHB，可增加SDHA、FH、MAX 和TMEM127 基因的检测。建议根据PPGL 遗传综合征临床特征和阳性家族史，直接检测相应致病基因突变，或根据肿瘤性质、位置和CA 生化表型选择不同种类的基因检测。图2 PPGL诊治流程五、肾血管性高血压1.临床筛查要点在高血压人群中筛查的目标人群是：（1）持续高血压达级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等；（2）高血压合并轻度低血钾；（3）脐周血管杂音伴有高血压；（4）既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制；（5）顽固性或恶性高血压；（6）重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿；（7）难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩；（8）服用 ACEI 或 ARB 后出现血肌酐明显升高或伴有血压下降。当高血压患者具备以上一项或多项临床线索时需要高度警惕肾动脉狭窄（RAS），进行专业检查，以明确诊断。2.肾血管性高血压的诊断RAS的诊断应该包括：（1）病因诊断；（2）解剖诊断；（3）病理生理诊断。肾血管性高血压的诊断依据：（1）肾动脉病变 : 影像检查显示肾动脉主干和（或）一级分支狭窄（ 50%），狭窄两端收缩压差 > 20 mmHg 或平均压差> 10mmHg。（2）高血压：持续增高，多数达或 级，< 60 岁的患者大多收缩压和舒张压同时升高，但老年患者可仅有收缩压升高；对 ACEI 或 ARB 的反应敏感，降压幅度大；RAS 解除后血压明显下降或治愈。（3）病变侧肾发生明显血流量下降，肾小球滤过率下降，甚至肾萎缩。（4）病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加，可导致继发性高醛固酮血症。准确识别肾血管性高血压是判断是否需要实施纠正 RAS 手术的关键步骤，关系到这类手术能否有效降压。RAS处理流程见图3。六、甲状腺疾病与高血压心血管系统也是甲状腺素作用的主要靶器官之一，对心脏和血管的作用机制复杂，至今仍无确切的机制。可能机制主要是甲状腺素对心肌细胞的变力和变速作用影响心排血量、外周血管阻力、肾脏血流动力学改变。甲状腺功能亢进时，大约30% 的患者有高血压，血压升高特点为收缩压增高而舒张压减低、脉压增大、平均动脉压减少。甲状腺功能减退时甲状腺激素水平降低，心脏传导速度降低，心率减慢，心排血量减少。还可以促进血管动脉粥样硬化、血管弹性降低，从而使外周血管阻力增加。因此，此类患者常表现为舒张压水平升高明显。此外，甲状腺功能减退时还存在脂质代谢紊乱、血液黏度增加，血流速度减慢，肾血流减少，肾小球滤过率减少；且还会导致水钠平衡紊乱，出现液体潴留。七、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS）与高血压 1.筛查对象根据指南建议，高血压患者如果合并有以下情况的，需要及时进行 OSAHS 筛查。（1）肥胖（BMI > 28 kg/m2）；（2）鼻咽及颌面部解剖结构异常：（3）睡眠过程中打鼾，白天嗜睡明显，晨起头痛、口干；（4）难治性高血压或隐匿性高血压，晨起高血压或血压节律呈“非杓型”或“反杓型”改变的高血压；（5）夜间反复发作难以控制的心绞痛；（6）夜间难以纠正的心律失常；（7）难治性充血性心力衰竭；（8）难治性糖尿病及胰岛素抵抗；（9）不明原因的肺动脉高压；（10）不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病。2.多种重要的筛查工具患者可应用STOP-Bang问卷、NoSAS 评分和Epworth 嗜睡量表（ ESS）等进行筛查。 八、肾素分泌瘤 肾素分泌瘤是一种罕见的良性肾球旁细胞肿瘤，在临床上以严重的高血压、高肾素、高醛固酮及低血钾的“三高一低”症侯群为典型表现，可导致心、脑、肾等靶器官严重损伤事件。可进行实验室检查（PRA测定、血生化、尿液、肾静脉肾素比值），影像学检查（CT、MRI和超声），选择性肾动脉造影、肿瘤组织免疫组化染色 CD34 和平滑肌肌动蛋白（SMA）阳性表达等检查来明确诊断。诊断依据包括：（1）顽固性高血压，无原发性高血压家族史；（2）酷似醛固酮增多症的临床表现；（3）高肾素血症：PRA 明显升高，RVRR 仅轻度升高；（4）影像学（尤其 CT）检查显示单侧肾脏（上极或下极）圆形低密度占位病变，选择性肾动脉造影可直接或间接显示肿瘤部位并排除肾血管异常引起的高血压；（5）组织病理或免疫组化（CD34+、SMA+）证实该肿瘤。九、高原性高血压高原地区高血压患者的血压波动趋势是血压昼夜生理节律减少或消失，24 h血压波动范围大，其中以舒张压升高更为显著，夜间血压下降不明显。高血压患者急进高原后其24h动态血压较平原时明显升高，且夜间血压下降不明显。由于在高原低压低氧环境下，缺氧为高血压发病的一大重要病因，或许可以将长期家庭氧疗作为高原性高血压患者的一般治疗。 十、主动脉缩窄与高血压1.临床表现与筛查临床表现包括头痛、鼻出血、运动不耐受、头晕、双腿跛行、腹型心绞痛、颅内出血和心力衰竭。体格检查包括上肢高血压、上肢血压高于下肢血压、下肢动脉搏动弱或无股动脉搏动、臂-股延迟明显、无移位心尖脉冲、响亮的第二心音、收缩期射血滴答声和收缩中期杂音，如果合并二尖瓣收缩或持续杂音从侧支辐射到肩胛骨或胸部以上。为减少漏诊，临床强调在评估高血压患者时，应至少检查一次周围动脉的脉搏，以排除严重的主动脉缩窄。如果有条件，应测量四肢血压，以评估血压梯度。 十一、妊娠期高血压疾病（ HDP）HDP是重要的妊娠期不良心血管风险暴露，是全世界孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。在妊娠女性中的发病率为5%10%。HDP为多因素发病，基于孕妇的各种基础病理状况，也受妊娠期间环境因素的影响，在妊娠期间病情的缓急不同，可呈现进展性变化，也可迅速恶化。在临床诊治过程中，强调早预警、早发现和早干预。患者可进行蛋白尿的检测及心电图、超声等多种辅助检查。十二、肥胖相关性高血压 肥胖相关性高血压发病机