低钠血症患者的护理查房
低钠血症患者的护理查房 查房查房目的目的Company Logo了解低钠血症的病因及分类了解低钠血症的病因及分类1 1了解低钠血症的临床表现了解低钠血症的临床表现2 2掌握低钠血症的治疗方法掌握低钠血症的治疗方法3 3掌握低钠血症的观察与护理掌握低钠血症的观察与护理4 4 病例回顾主诉：反复咳嗽、咳嗽，活动后胸闷、憋喘主诉：反复咳嗽、咳嗽，活动后胸闷、憋喘22年，年，加重加重5天。天。查体：查体：T 36.8 P 88次次/分分 R 20次次/分分 BP140/85mmHg，喘憋貌，口唇轻度紫绀，双下肢轻度，喘憋貌，口唇轻度紫绀，双下肢轻度浮肿。浮肿。诊断：矽肺壹期并感染、慢性阻塞性肺疾病、慢诊断：矽肺壹期并感染、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、心功能性肺源性心脏病、心功能级级既往史：高血压、既往史：高血压、2型糖尿病型糖尿病8 8月月2 2日日 血钾血钾 3.363.36mmol/lmmol/l、血钠、血钠 128.7 128.7 mmol/lmmol/l、血氯、血氯 85.6 85.6 mmol/lmmol/l真菌菌丝真菌菌丝 阳性阳性8 8月月5 5日日 WBC10.15*10WBC10.15*109 9/l/l、中性、中性78.3%78.3%8 8月月1313日日 血钾血钾 4.274.27mmol/lmmol/l、血钠、血钠 127.0 127.0 mmol/lmmol/l、血氯、血氯 86.7 86.7 mmol/lmmol/l 血常规正常血常规正常血糖波动在血糖波动在4.61-7.564.61-7.56mmol/lmmol/l检验检验B超示：轻度脂肪肝超示：轻度脂肪肝 胆囊多发结石胆囊多发结石 双肾多发囊肿双肾多发囊肿检查检查 级护理，糖尿病饮食级护理，糖尿病饮食吸氧、监护吸氧、监护补钠补钠 、补钾、补钾 抗感染、抗真菌抗感染、抗真菌止咳、化痰、平喘、抗矽肺止咳、化痰、平喘、抗矽肺抗血小板聚集、扩冠、改善循环抗血小板聚集、扩冠、改善循环降糖、降糖、降压降压主要治疗主要治疗4040岁以后，岁以后，血钠每血钠每1010年下降年下降1mmol/L1mmol/L。正常老年人低钠血症的发生率约正常老年人低钠血症的发生率约7%7%。慢性病住院的患者中慢性病住院的患者中22.5%神经科有神经科有10%10%低钠血症低钠血症低钠血症流行病学低钠血症流行病学主要阳离子主要阳离子主要阴离子主要阴离子细胞外液细胞外液Na+Cl-，HCO3-细胞内液细胞内液K+HPO42-细胞细胞内外液中电解质的分布内外液中电解质的分布钠的分布与平衡钠的分布与平衡骨骨(47%)(47%)细胞外液细胞外液(44%)140mmol/L(44%)140mmol/L细胞内液细胞内液(9%)10mmol/L (9%)10mmol/L 总体钠总体钠食物钠食物钠49g/d49g/d肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小球肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小球-肾小管平衡肾小管平衡系统、肾素系统、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统和抗利尿激素、心房醛固酮系统和抗利尿激素、心房钠脲肽、皮质激素等途径来完成调控。钠脲肽、皮质激素等途径来完成调控。钠的代谢钠的代谢肾脏调节肾脏调节肾小管肾小管重吸收重吸收肾小球肾小球滤过滤滤过滤神经体液神经体液因素参与因素参与肾素血管紧张素肾素血管紧张素（RAS）抗利尿激素抗利尿激素心钠肽（心钠肽（ANP）皮质激素（皮质激素（MC）血清中钠离子浓度低于血清中钠离子浓度低于135mmol/L135mmol/L，伴，伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血症，是临床上常见的水、钠代谢紊低钠血症，是临床上常见的水、钠代谢紊乱。乱。低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。低钠血症的概念低钠血症的概念根据血钠降低的程度根据血钠降低的程度轻度轻度130135mmol/L130135mmol/L中度中度120-130mmol/L120-130mmol/L重度重度120mmol/L120mmol/L低钠血症分类低钠血症分类根据发病的急缓根据发病的急缓急性低钠血症急性低钠血症48h48h内降至正常水平以下内降至正常水平以下慢性低钠血症慢性低钠血症低钠血症分类低钠血症分类 低渗性低钠血症高渗性低钠血症等渗性低钠血症（假性）病因分类病因分类根据渗透压与低钠血症的关系根据渗透压与低钠血症的关系低渗性低渗性低钠血症低钠血症低容量性低容量性低渗性低钠血症低渗性低钠血症失钠失水失钠失水高容量性高容量性低渗性低钠血症低渗性低钠血症总体水总体水血钠血钠等容量性等容量性低渗性低钠血症低渗性低钠血症总体水总体水总钠不变总钠不变低渗性低钠血症低渗性低钠血症总体钠减少的低钠血症低容量性低容量性低渗性低钠血症低渗性低钠血症失钠失水失钠失水尿钠浓度尿钠浓度20mmol/L肾丢失肾丢失利尿剂应用利尿剂应用肾上腺皮质肾上腺皮质功能减退功能减退尿钠浓度尿钠浓度总总体体钠钠常常见见病因病因肾肾功能衰竭功能衰竭心力衰竭心力衰竭肝硬化肝硬化 这类低钠血这类低钠血症的病人虽然有症的病人虽然有总总体钠增多体钠增多，但由于，但由于体内有体内有水潴留水潴留，故，故血清钠浓度降低。血清钠浓度降低。等等血容量性低渗性血容量性低渗性低钠血症低钠血症总总体体钠钠正常正常糖皮糖皮质质激素缺乏激素缺乏甲状腺功能减低甲状腺功能减低急性精神分裂急性精神分裂药药物（抗精神病、物（抗精神病、抗癌、血管加抗癌、血管加压压素等）素等）ADH分泌分泌过过多多综综合症（合症（SIADH）多多合并高血糖状态合并高血糖状态,常见于血糖常见于血糖控制不好的糖尿控制不好的糖尿病患者。由于胰岛素绝对或病患者。由于胰岛素绝对或相对相对不足不足,葡萄糖无法从葡萄糖无法从细胞外转移至细胞内细胞外转移至细胞内,导致导致细胞细胞外葡萄糖含量明显升外葡萄糖含量明显升高高,ECF,ECF 渗透压增加。此时渗透压增加。此时,细胞细胞内的水分向细胞外转内的水分向细胞外转移移,造成造成ECF ECF 钠离子钠离子浓度相对浓度相对减少减少,而出现高渗性而出现高渗性低钠低钠血症。血症。有有观察表明观察表明,平均平均血糖浓度每上升血糖浓度每上升5.6 5.6 mmolmmol/L,/L,可减少血浆钠可减少血浆钠离子离子1.7 1.7 mmolmmol/L,/L,增高血浆渗透压增高血浆渗透压2 2 OsmmolOsmmol/kg/kgH2OH2O。高渗性低钠血症高渗性低钠血症 肾功能不全的患者使用甘露醇等高渗溶肾功能不全的患者使用甘露醇等高渗溶液时液时,也会发生同样的现象。这些高渗性的物也会发生同样的现象。这些高渗性的物质除了直接提高血浆渗透压外质除了直接提高血浆渗透压外,还可以通过渗还可以通过渗透性利尿的作用透性利尿的作用,使血浆渗透压进一步升高使血浆渗透压进一步升高,导致病情恶化。导致病情恶化。高渗性低钠血症高渗性低钠血症是指血浆中一些固体物质增加，单位血浆中水的含量减少，是指血浆中一些固体物质增加，单位血浆中水的含量减少，而而NaNa+仅能溶解于水，结果导致血浆仅能溶解于水，结果导致血浆NaNa+浓度下降，若祛除这浓度下降，若祛除这些固体物质，则些固体物质，则NaNa+浓度恢复正常浓度恢复正常。常见于。常见于高脂血症和高球高脂血症和高球蛋白血症蛋白血症。若血脂大于。若血脂大于6-6-1010g/Lg/L，或总蛋白量大于，或总蛋白量大于100100-140g/L140g/L，才使血钠浓度下降约，才使血钠浓度下降约5%5%，渗透压正常，应考虑假性，渗透压正常，应考虑假性低钠血症的可能。低钠血症的可能。现代现代用直接电位计法测定血浆钠可消除过用直接电位计法测定血浆钠可消除过去用火焰光度计法时的假性读数低的假性低钠血症。去用火焰光度计法时的假性读数低的假性低钠血症。该型低钠血症无需治疗。严重者血液净化。该型低钠血症无需治疗。严重者血液净化。假性低钠血症（等渗性）假性低钠血症（等渗性）胃肠道症状：食欲胃肠道症状：食欲下降，恶心，呕吐下降，恶心，呕吐肌肉症状：肌肉症状：肌肉肌肉无力无力、痉挛，阵发性抽搐痉挛，阵发性抽搐低钠血症各系统的低钠血症各系统的临床症状临床症状低钠血症对机体产生的损害以低钠血症对机体产生的损害以中枢神经系统中枢神经系统(CNS)(CNS)最为突出。最为突出。中枢神经症状：中枢神经症状：1.1.神经衰弱神经衰弱症状：四肢无力，头晕，头痛，动作失症状：四肢无力，头晕，头痛，动作失调，呕吐，嗜睡调，呕吐，嗜睡2.2.精神症状：精神失常、精神症状：精神失常、幻觉、幻觉、精神错乱精神错乱3.3.严重严重颅压升高症状颅压升高症状 ：头痛、呕吐、眼底水肿：头痛、呕吐、眼底水肿4.4.脑水肿脑水肿：见图：见图低钠血症各系统的低钠血症各系统的临床症状临床症状症状：头痛，恶心，症状：头痛，恶心，呕吐，意识呕吐，意识障碍障碍体征：视乳头水肿体征：视乳头水肿 脑水肿脑水肿头颅头颅CTCT：脑池变小、脑室变小、：脑池变小、脑室变小、脑沟脑沟、消失、外侧裂消失、消失、外侧裂消失脑水肿脑水肿程度程度身体状况身体状况血清钠值血清钠值（mmolmmol/L/L）缺缺NaClNaCl（g/kgg/kg体重）体重）轻度缺钠轻度缺钠软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿尿Na+及及Cl-含量下降（低渗尿）含量下降（低渗尿）1301301351350.50.5中度缺钠中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）渗尿）1201201301300.50.50.750.75重度缺钠重度缺钠以上表现加重，出现神志不清，四肢发以上表现加重，出现神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克出现阳性病理体征；常伴休克1201200.750.751.251.25低钠血症的临床症状低钠血症的临床症状低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总体水相对增多损，或者是总体水相对增多，总的效应是，总的效应是血浆渗透压降低血浆渗透压降低 (血钠浓度是血浆渗透压维血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分系的主要成分)。（NANA+K+K+）2+BS+BUN=MMOL/L 2+BS+BUN=MMOL/L 正常值正常值280310MMOL/L 280310MMOL/L 280MMOL/L 310MMOL/L 310MMOL/L为高渗为高渗与渗透压的关系与渗透压的关系低钠血症的诊断低钠血症的诊断 血浆渗透压血浆渗透压 假性低钠血症、血糖过高假性低钠血症、血糖过高低低正常或增高正常或增高不低不低细胞外液容量细胞外液容量尿钠尿钠低低10mmol/L有效循环容量有效循环容量高高尿钾尿钾SIADHSIADH、渗透、渗透点重调点重调近端肾小管或髓袢近端肾小管或髓袢NaNa吸收障碍、利尿剂、吸收障碍、利尿剂、呕吐呕吐低低 心衰、肾病综心衰、肾病综合症、甲减、合症、甲减、AddisonAddison病病醛固酮过少醛固酮过少非肾性或应非肾性或应用过利尿剂用过利尿剂20mmol/L低低 不低不低低钠血症的治疗低钠血症的治疗 去除病因去除病因纠正低钠血症纠正低钠血症对症处理对症处理 治疗合并症治疗合并症治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则第第1 1个个24h24h内，先补给计算出来缺钠量的内，先补给计算
