皖医大儿科学课件14小儿腹泻病

小儿腹泻病infantile diarrhea 儿科学教研室儿科学教研室主要内容 概述、定义、分类、病因 发病机制、临床表现 诊断、鉴别诊断 治疗、预防小儿三种常见肠炎的临床特点概述 1年龄：年龄：6 6个月个月2 2岁岁 ，1 1岁者约占岁者约占50%50%季节：四季均可发病季节：四季均可发病 病毒性病毒性秋末、春初秋末、春初 细菌性细菌性夏季夏季 非感染性腹泻非感染性腹泻 季节不明显季节不明显是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因概述 2概述 320022002年发展中国家年发展中国家5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrheaWHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrhea，20042004Sources:The world health report 2003,WHO,Geneva.定义多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的一组常见疾病小婴儿发病率高（6月2岁）分类病 因病 程腹泻程度感染性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻急性：2月轻度腹泻轻度腹泻重度腹泻重度腹泻病 因易感因素（内因）易感因素（内因）感染（外因）感染（外因）喂养及护理不当（喂养及护理不当（10%10%）食物过敏及吸收不良食物过敏及吸收不良易感因素（内因）消化系统发育不成熟生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重机体防御功能差肠道菌群失调人工喂养消化系统发育不健全：胃酸和消化酶量分泌少，酶活性低胃酸和消化酶量分泌少，酶活性低婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差婴儿时期神经、内分泌、循环、肝肾功能发育不成婴儿时期神经、内分泌、循环、肝肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱熟，容易发生消化道功能紊乱免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮肠道免疫系统人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍母乳中含有大量SIgA、巨噬细胞、溶菌酶等可抵抗肠道感染牛乳营养成分的破坏乳具的消毒感染（外因）1肠道内病毒感染 占80%轮状病毒轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等肠道内细菌感染 大肠杆菌大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌致腹泻大肠杆菌致病性enteropathogenicE.coliEPEC产毒性enterotoxigenicE.coliETEC侵袭性enteroinvasiveE.coliEIEC出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC粘附-集聚性enteroadherentaggregativeE.coliEAEC感染（外因）2肠道内真菌感染 白色念珠菌白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染 症状性腹泻（上感、肺炎、败血症等）喂养及护理不当喂养质和量不当环境、情绪影响食物过敏及吸收不良牛奶、豆浆过敏双糖酶缺乏、脂肪泻发病机制渗透性腹泻-肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质分泌性腹泻-肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻-炎症所致的液体的大量性渗出肠道功能异常性腹泻-肠道运动功能异常 临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生发病机制-肠毒素作用水、钠、氯向肠腔转移肠液分泌 不耐热（LT）CAMP 耐热（ST）鸟苷酸环化酶GTPCGMP 小肠液总量增加腹腹 泻泻ATP激活激活腺苷酸环化酶发病机制-细菌直接侵袭作用炎性变化明显：直接侵袭小肠小肠结肠结肠肠壁 粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血侵袭性细菌 侵袭性大肠埃希菌侵袭性大肠埃希菌 空肠弯曲菌空肠弯曲菌 耶尔森菌耶尔森菌 鼠伤寒杆菌鼠伤寒杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌发病机制-病毒感染回吸收功能 双糖酶(乳糖酶)病毒侵入双糖分解不全乳糖 渗透性腹泻Na转运障碍水水 电解质电解质 发病机制-非感染性腹泻饮食不当食物过量成份不当食物发酵腐败肠腔内渗透压 消化功能紊乱渗透性腹泻临床表现-急性腹泻脱水代谢性酸中毒电解质紊乱全身中毒症状胃肠道症状胃肠道症状水、电解质酸碱平衡紊乱腹泻呕吐腹痛脱水程度的评估轻度中度重度失水占体重(%)551010精神状态稍差萎靡或烦躁不安 极萎靡唇、舌黏膜稍干燥 干燥干裂前囟、眼眶稍凹凹陷明显凹陷皮肤温度正常稍凉凉伴花纹皮肤弹性正常稍差极差尿量稍减少 明显减少极少或无尿周围循环正常四肢凉血压低或休克脱水的临床判断临床表现-迁延性和慢性腹泻伴慢性营养不良、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群失调诊断诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状判断 感染性 非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱鉴别诊断生理性腹泻细菌性痢疾坏死性肠炎鉴别诊断生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型细菌性痢疾：流行病学特点流行病学特点流行病学特点流行病学特点便培养便培养便培养便培养痢疾杆菌生长痢疾杆菌生长痢疾杆菌生长痢疾杆菌生长阿米巴痢疾：阿米巴痢疾：暗红色果酱样便暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体便中可查到阿米巴滋养体坏死性肠炎：坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；大便特点：大便特点：大便特点：大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样病初黄色稀便或蛋花汤样病初黄色稀便或蛋花汤样病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样；暗红色糊状或赤豆汤样；暗红色糊状或赤豆汤样；暗红色糊状或赤豆汤样；腹部腹部腹部腹部X X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气治疗-原则调整饮食、减轻胃肠道负担控制感染、合理应用抗生素纠正水及电解质紊乱加强护理，避免继发感染治疗-措施饮食疗法液体疗法药物治疗饮食疗法：目的是防止营养不良的发生母乳喂养儿，可缩短每次哺乳时间人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂无乳糖奶粉液体疗法-小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点小儿体液的总量小儿体液的总量 年龄越小，水分的比例越大年龄越小，水分的比例越大体液的分布体液的分布 年龄越小，细胞外液的量相对的多年龄越小，细胞外液的量相对的多水分需求量水分需求量 小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱液体疗法-目的纠正体内已经纠正体内已经存在存在的水、电解质紊乱的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分酸碱度和电解质成分恢复正常恢复正常的的生理功能生理功能液体疗法-途径途径口服静脉液体疗法-步骤累积损失量 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量 治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量 维持基本生理机能所必需的水分和电解质1、先快后慢液体疗法-输液原则2、先浓后淡3、见尿补钾4、随时调整药物治疗抗生素：细菌感染性腹泻时用，非感染性腹泻不用止泻剂：细菌性感染性腹泻禁用，应注意副作用肠黏膜保护剂：思密达 吸附病原体和毒素，维持正常吸收与分泌，增加屏障功能微生态制剂：培菲康 恢复肠道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵袭迁延性和慢性腹泻的治疗供给适量的热卡和蛋白质纠正营养不良状态、维持营养平衡纠正脱水、电解质和酸碱失衡注意相关疾病的治疗预防加强卫生宣教，培养良好卫生习惯提倡母乳喂养避免滥用抗生素、防止肠道菌群失调腹泻流行时加强消毒隔离几种不同病原所致的肠炎 1秋季腹泻粪-口或呼吸道传播624月小婴儿伴发热、上感、呕吐大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液轮状病毒肠炎几种不同病原所致的肠炎 2多发于夏季各年龄期（营养不良、人工喂养）起病缓慢，部分迁延病初不发热，少有呕吐大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味大便培养致病性大肠杆菌肠炎几种不同病原所致的肠炎 3常并发于其他感染大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液“豆腐渣”样大便镜检：有真菌孢子体及菌丝白色念珠菌肠炎病例：患儿，女，10个月，于2016年3月2日入院。简史：腹泻4天，发热1天，大便次数增多，67次/天，为黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。有时伴有呕吐，吐出为胃内容物，吐后 仍能进食，胃纳可，入院当天发热38.7。病程中一直服用口服 补液盐溶液补充液体，尿量多。无不洁饮食史。体检：T 37，P120次/分，R30次/分，Bp11/7.5Kpa。神清，精神好，哭声响亮，哭时泪多，口唇红润，前囟平，颈软，心肺，全腹 平软，肝肋下1.5cm，质软，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性好。实验室检查：粪常规，粪轮状病毒抗原 血Na+135mmol/L，K+4.99 mmol/L，Cl-104 mmol/L，血CO2CP 22mmol/L 粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长病史特点：女婴，10月症状：消化道症状，表现为腹泻：大便次数增多，6-7次/天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕吐。发热：T38.7。尿量多体征：热平，HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，泪多，口唇红润，前囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴性）。肠鸣音活跃。实验室：粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。病例分析-诊断及诊断依据诊断：婴儿急性腹泻（轻型）依据：大便次数略增多，性质改变，肠鸣音活跃，无脱水及中毒症状，无电解质紊乱。病例分析-治疗及观察治疗计划：饮食控制，口服补液预防脱水，胃肠粘膜保护剂及止泻剂治疗，对症治疗观察：症状：大便次数及性质 体征：脱水体征，注意电解质变化思考题引起侵袭性肠炎的病原菌有哪些？轮状病毒肠炎的特点？什么是生理性腹泻？Thank you!