皖医大外科学教案第18章 颅脑损伤

第十八章颂脑捣伤第一节概述牒脑探伤(headinjury)无论在平时还是战时郴龙最常见的探伤,其发生辟占全身各处振伤的10-208,仅次一四肢伤市尽细一位。随着社会现代化进程的加快,交通、建筑事业的发尿以及运动掩伤、怪外事收和自然灾害等致伤因素的存在,振伤的发牛干趋J增多,已成为发达国家各少年致死的首余痘因。崴脑探伤在平时丰要以交通事政、跌倒和坠荆伤多见,多居闭从性探伤:战时以枪弹伤和擎炸伤所致的开放伤多见。颂脑探伤具有发病牧口、病情较忧、变化快、常需急诊手术等特点。央R佳巾大国EE刑于H(E梁非火奏)燮靓脑伤壬E河炼蛇浩Ed央B折颅雷晋折哥R林技门StiiR朐英t6丿RR肝芸技E铁Tt伟R留|外怡国T阮朋t途地A居内t颂脑挽伤临床分类第二节“头皮报伤(Scalpinjury)头皮是牒脑最表浅的软纬织,山皮肤、皮下纬织、幅状腾嚎、腾膜下层和颜骨骨膜纬成。颛差部还有题筋膛、普肌赐盐。头皮血肿(Scalphematomas)头皮血肿是因为头皮探伤或陶骨骨折导致血流滑出局部聚积而成,多固钧器伤及头皮所致,掉出玖头皮各层之间的关系分为三种类基.皮下血肿(Subcutaneoushematomas):皮下组织之皮肤层和帽状腾濑尿之问的连强紧宜,血肱较局限,不易扩散,血肿扬之较硬,血肿轿大时中心较软,力之血肿周园软纬织胖胀,佬累个肱圭触之有凹陷感,可造成牌骨出陷骨折的偿象,有时需头随线掌片检查才能鉴别。帽状腱膜下血肿(Subgalealhematomas):丨试层内小动胖或导血管砚裂引起。出血官散在意状腾膜下的疏松结缢纽织,血肿易扩尸其至蔚廷至糗个幅状腾膜下层,可使嬉个头部晓郊变形,即所谓的“牛头疳“。骨膜下血肿(Subperiostealhematomas):多伴有牍骨骨折,见钩器探伤时因牍骨发牛变形或骨折所致,如婉幼儿乔些球样凹除骨折和成人牍骨线形骨折后常并发此类血胛。头皮裂伤(Scalp1aceration)头皮裂伤多山锐器切刺或较大的钝力直掌作用所致.裂口大小,浙度不一,锐性切割伤创缓整齐,钝性探伤创纲易锡齿状,并伴有附近头皮的掷传或擦伤。山一头皮血管十富,皮下纬织致密,收缉性小,血管砥裂后不易自行闭合,即侧伤口小出血也较丽重,头皮裂口较大时,可在短时内大量大血市造成大血性休克。E常状腱粉下纬织疏松,在头皮受到强烈的牵批,如发辨卷入转动的机器中时,可封头皮部分或将圭自帽状腾骠下层或骨膜下拴膛,振伤重,出血多,易发生央血性或创伍性休克。此外,部分惜者尚有可能伴有孢椎和脑纬织探伤,应予注愚。第三节颂骨骨折版骨掩伤即颜骨骨折Cskul1fracture),系外力直揉或间褒作川一颜骨所致.其形成取决一外力方式、程度以及腔骨结构两方峥的囹紧。育骨骨折按骨折部位可分牌监骨折和牌底骨折。按骨折形态分为线性骨折、出阿性骨折和粉碎性骨折。按创传的性质可分为闭合性和开放性日折颂骨骨折的临床怠义中要在丁并发脑膜、血管、脑和健神经损伤。颂盐骨折Cfractureofskullvault)线性骨折(linearfracture可单发或多发,后者可能春多处分散的几条骨折线,或为一处的多发骨折线交错形成衿碎骨折。囡陷骨折Cdepressedfracture)指骨折全层或仅为内板向牍能凹阿,超过所在匹域的隆骨的厉度。粉碎性骨折Cbrokenfracture)为有游禹骨片的骨折,见一较大景力引起的外伤,多敬居开放性振伤。开放性骨折openedfracture)见一铸器直援振伤或火器伪。受伤局部头皮全层或部分裂丁,其下的牌骨可有不同形式的骨折,伤口内常有异物或碎骨片,清创应彻底。颂底骨折Cbasilarfractures)(一颂前窗骨折Cfractureofanteriorfossa骨折线多为纵行常岫及额骨真板和筛骨,引起的出血经前鼻孔流出:或流进相内,陉周皮下及球结合膜下形成痢血斑,称之“熊猎“真征。骨折处脑膛砚裂时,脑行波可经额实或箱实申前鼻孔流出,成为脑肉波鼻湖,空气也可经此逐行进入版腔内形成外伤性气颜或颜内积气.篇板及视神经管骨折或当骨折索及际上裂时,可出现相应的嘈觉、视觉和眼球运动祺经的损寇疲状。(二)颂中窗骨折Cfractureofmiddlefossa骨折线多为横行,索及蝶骨和蝎实时,出血和脑行波可经蝎实山鼻孔流出,累及颢骨宁部,脑腾和骨膛均砥裂时,脑行波经中耳山鼓骥裂孔流出形成脑行波耳淇:如鼓骥宏如,脑日波则经咤鼓管流役鼻明部,可误认为是鼻湿,常合并第仪或仪戟神经损伤。如骨折植及蝠骨和题骨内侧可伦及脑左体和第工、IT、IV、V及吊牒禀经,如果伤及颅内动脉海绪实段可形成颈肉动脉海绵实病而出玖描动性突眼和健内杂音:砬裂孔或左内动脉管处的掩伪,则可发生致命性鼻出血或耳出血。(三)颂后窗骨折(fractureofposteriorfossa)骨折线多为纵行,及景骨岸部厉外侧时,多在伤后2一8日出玖乳突部皮下容血(Battie征)。崆及枕大孔周国时可在伤后数小时出现枕下部肿脏及弯厉皮下疾血;骨折植及枕大孔或岩骨尖后缘,尚可出现个别或全部厉组描神经(卵区一刀战神经受祺的疳状,如声音嘶否,名吴门雅。牒底骨折的诊断主要依贾临床表玖米确定:表玖为相应部位的皮肤粘骥消血琳、版祺经探仿、脑月波温和脑探伤等方屹。颜骨X线平片检查仅30一50%能旺示骨折线,司并腺肌积气时,可闰揣诊断牍底骨折。CT扎掌在调特骨窗显示后,有时可以发玫骨折线,此外述可以了解牒内有无并存的脑描伤。这粑骨折多数无需特殊治疗,市要着重处球司并的脑振伤和其他英发揽伤。耳鼻出血和脑行波滞者,应视为健脑开放性损伤米处理,切不可培塞或冲洗,不宥作腰椎穿刹,以免引起颜内积气的加重和逗行感染。伤者取头口卧位休思,尽可能遇克擂鼻、咳嗷和才喽啶,同时给予抗牟素治疗。多数脑客波湖能在两周万月自行倬小。持续四周以上或伴借内积气经久不消时,应及时手术,进行脑行渡病修补,封闭病口。腾肌积气者,多数不必处理,气体可在2“-3周内完全货收。对确骨片压近引起的视祺经或面神经振伤,应尽旱手术去除骨片。囡陷骨折depressedfracture指骨折全尿或仅为内板向随腔凹陷,超过所在区域的舷骨的尽度。临应表玖和影响视其部位范图5涤度不同,轻者仅为局部压迫,重者接伤局部的脑膦、血管和脑纽织,并进市引起颂内血肺。有些凹陷骨折可以舷知,伴多数骨折常合并有头皮血肱,单凭意诊不易诊断,确诊必须侬帝X线的骨折切线位携片检查或CT检查.判断版监日折,X线平片优一CT手捷囹除骨折一舫部需要手术复位或将凹除部位的骨质切除,位J办能区者更是加东。手术指征包拓:(1骨折片陷入凰腔的涵度在lcn以上,因此时会有较明显的局部脑纬织受压,目多似有俭濑受探,(2重要功能区如中央回、语言中枢等部位的骨折或大面积的骨折片陷入,因骨性压迫或些发出血等引起牌内厌增高者:(3图骨折片应边引起神经系统体征或癫疾,或有骨片穿入脑纬织者。儿竞的骨较薄,保度小而弹性大,发牛“乒乓球“样囹除骨折厉,随着脑纬织的不断发有,凹陷的随骨有自行复位的可能,苏悲儿无祺经机能除砥,无霁手术沫疗。位丁大静脉实部的出陷骨折如引起神绍系统佛征或戢内压增口者应手术,反之则无需手术.术前必须作好充分淅备,以预防骨折牧复时的忱外的大出血。第四节脑接伤在腰脑损伤中最为重要的是脑损伤.脑振伤可分为原发性脑探伤和继发性脑损伤两大类,原发性脑探伤为要包押胸悦荡、脑拂裂伤、定漫性钰突探伤、脑下掩伤等问合性振伤,继发性脑振伤包担馗内血肱、脑水肱、脑肿胀等。一、脑震荡(Brainconcussion)脑焕荡是指头牒受晋力作用后,大脑机能的一过性功能院碍,以短笑怪识院矿和近事遗忘为特征。(一病理和机制脑组织无肉服可见的病球变化肌在显微镜下可以观宗到组微的形态学改变如点状出血、水肿,有的苏无异常。在电镜下,可见着力部位的皮质、延薛神经纱胆线枝休、绅突肿胀,户质部位有细胞外水肿表巩故一舫认为脑裕荡为头部外伤引起的短衔的脑功能除碑,其总识院碍的发牛机球为脑下网状结构掩害所致。(二临床表现1、怠识院碍,伤后立即出场,表玖为短笑的神志不清或完全肥迷,一舫不赵过升小时。2、近行性遗忘:清碑后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。脑露荡程度愈重、原发明迷时间愈长、近事遗忘愈显著。3、伤厉短时间内表现面色苍门、出汁、血压下降、心动徐缓、呼哽渤慰、肌张力降低、各种牛理反射退钝或消火等。武后有头瘢、头宋、恶心呕吐等,这些疳状常在数日内妃转、消失,部分病人疳状廷续较长时间。4神经系统检查一般无阳性佛征,脑月波压力正常或偷低,其成分化验正(三)诊吊脑焕荡的诊断丰要侬靠受伤史和夷堂的临床表仙,们上述证扳八轲度脑排伤有时隽以鉴别,CT检查在J押除其他更严重的尿发和继发性脑探价。(囡)治疗脑焕荡无需特殊治疗,仇在伤吊24小时内要注惜病情观察,卧应休心,冼少外界刹激。可以给予适当的对疲治疗,酒用镇痧、镇静药,另外达可使川改善神经功能的药物。二、脑挫裂伤(Braincontussionandlacerlation)胸拂裂伤是脑挥伤和脑裂伤的统称,指头牒受到春力打击造成脑纬织排伤或结构断裂肌致脑纬织的器质性掩众。(一)病理和机制“脑排裂伤多发牛在脑表山皮质,也可发牛在脑淆部。位表用者多为景力扎击部位或对冲部位,早点片状出血。如脑皮质和软脑髅仍保持完繁即为脑排伤,如脑实质码探、断裂,软脑膜亡撑裂印为脑裂伤。严重时均合些脑涤部结构探伤。在显微镜下可见脑实质点片状出血、水肿和坏死。脑皮质分层结构不清或消失,大质和户质分町不清。脑捧袱伤的继发性改变,旱期:丰要为脑水肿、出血或血肿形成、坏死。中期:探伤部位出玖修复性病球改变,病炉部位发玖小胶质绀胞增牛,地嘧袱解硼片,星形细胎、少枭胶质组胞也增牟肥大而达到修又。晚期,伤灶小者留下单纯的疤痕,巨大者则成为含有脑行波的囊胛,后者可脑膛或直捷头皮粘连,成为癌疲炊。如蛛网膜古软脑膜粘连,可因脑日波史收院砺,形成外伤厉脑积水。较重的脑拂装伤伤厉数周可出玖普道性脑荣缉,脑室相应扩大。如朵处尚有较大的疮疯存在,脑室局部可被疤痕牵拗变形-(一)“临床表现1、怪识院碍多较世重,持续时间常较长,短者数小时或敬日,长者数周、数月,有的持统昊迷至死或植物牛存。2、战内压增口疳状,如头瘢、呕吐乃因脑出血,脑水肿引起,牛命体征也出现相应变化,血压一般正常或信口,脉摊正常或加快,呼吉正常或急促。如血压升口,脉搏缓慕有力,呼呆深慢,提示有可能司并借内血肿导致脑疥的征象。3、相应的局灯神经系统体征,除架些“呐区“传后不显示佛征或山一惹识除碍不能判断大语、俩真等外,常立卵出玖相应体征;如一侧运动区振伤则出玖对侧锥体束征或俩痱。(三)诊断根抗悟者的外伐史及临床表玖如愚识院征、日显的头瘢、恶心、吧各及局炊禀经体征等,脑挥裂伤诊断多可成立。们山病人径R院碍,有春疳状体征不典塑,需要一定的辅助检查。X线腔骨平片不仅能了解骨折的兮体情泓达对分析致伤机理、判断伤情有帮助。CT检查龙脑捧裂伤的首选检查,能清楚的旺示损伤仪部估、程度、范国,是山前最常用、最有价值的诊断措施。损伤区可表玖为点片状口密区或商低密度相古混杂区,肿胀东重时可看到脑室受压、中线移位,脑纽织波化坏死厉可见低密度炉(闭68一4一1)。MRT显示脑纬织优CT,们扬揣速度较慧,费川较CT口。(四)治疗1、非手术泪疗(严密观察病情在伤后72小时内密切注惹牛命休征、总识、障孔改变。重疳病人应送TCU,监测包押颜内压在内的各项指标,情况改变时及时CT检查、2保持呼吸道通画对伤者要及时清理呼呆道肉分泌物。对吾迷时间长、病情重的,应早行气管切丁,丁要时辅助呼吟(3积极对疳治疗对疳处球病人的口热、蹄动、癌痘发作、成游留等。防治肺部、泌尿系感染,积极治疗上消化道应激性溃疮。(45防注脑水肿陆低健内压详见随肌压增唐部分2、手术治疗原发性脑掷袱伤多数无需手术波疗,们春继发性脑探害引起戢内乐增口乃至有脑疥征象时或者脑排裂伤合些牍内血胛、开放性做脑探伤时,积极的手术下预是必要的。手术采用骨濮开隆,清除失活脑组织、轿大的血肿,英脑应仍然较口,可行颢极和(或徽极切除内凑压,英局部肿胀不明旺,可考虑缝合倪脑膛,们一航情况下常需要俞脑膛凑张雍司和去骨瀑凑压,厉期并发脑积水时可行腾室引流、分流术。3、康复沫疗康复泥疗包拓高压氡、理疗、针奂等,男外神经营养药也有一定作川。三、弥漫性轻索振伦(0iffusueaxonalinjury,DAD)定漫性铿索探伤春在特殊的牛物力学机制作用下胸内发生以祺经轻索肽胀、断裂、轻索球形成为特征的病球牛琅变化,临床以怪识院碍为丹要特征。(一捣伤机制和病理官漫性铁索探传的机制不是很明确,遥过对动物桢塑的分析认为瞬间旋钦作用及官漠力所产牛的脑肌剪切力柚形成DAI的关链,DAT妃发娇朐佛脑下上湍、脑自质、木底节、内囊、小脑等神经轻索