山大手术学讲义04复苏

第四章 复苏  早年所谓的"复苏"主要是指"心肺复苏"（cardiopulmonary resuscitation,CPR），即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，但是，心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑细胞的损伤，力争脑功能的完全恢复。故将"心肺复苏"扩展为"心肺脑复苏" （cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPR），并将其分为三个阶段；初期复苏（basic life support,BLS）、后期复苏（advanced life support,ALS）和复苏后治疗（post-resuscitation treatment,PRT）。心肺脑复苏成功与否的关键是时间。在心脏停搏（cardiac arrest）后4分钟内开始初期复苏、8分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高。因此早期开始复苏是提高成活率和脑功能完全恢复率的基础。有效复苏开始的时间虽仅有分秒之差，却显著影响复苏的效果。  学习本章，应掌握心肺脑复苏的重要意义与复苏基本方法；掌握初期复苏技能，初期复苏（basic life support ,BLS）是呼吸、循环骤停时的现场急救措施。主要任务是迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的血液灌流和供氧。初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：A（air way）指保持呼吸道顺畅，B(breathing)指进行有效的人工呼吸，C(circulation)指建立有效的人工循环。人工呼吸和心脏按压是初期复苏时的主要措施。熟悉后期复苏综合措施的基本内容，后期复苏（advanced life suppor,ALS）是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括：继续BLS；借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失调；采取一切必要措施（药物、电除颤等）维持病人的循环功能稳定。了解复苏后的监测与处理。一、概述现代医学将有关抢救各种重危病人所采取的措施都称为复苏，一切为了挽救生命而采取的医疗措施都属于复苏的范畴。早年所谓的“复苏”主要是指“心肺复苏”（cardiopulmonary resuscitation，CPR），即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，但是，心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑细胞的损伤，力争脑功能的完全恢复。故将“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏” （cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPR），并将其分为三个阶段；初期复苏（basic life support，BLS）、后期复苏（advanced life support，ALS）和复苏后治疗（post-resuscitation treatment，PRT）。二、初期复苏（心肺复苏）初期复苏（basic life support ,BLS）是呼吸、循环骤停时的现场急救措施。主要任务是迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的血液灌流和供氧。初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：A（air way）指保持呼吸道顺畅，B(breathing)指进行有效的人工呼吸，C(circulation)指建立有效的人工循环。人工呼吸和心脏按压是初期复苏时的主要措施。（一）人工呼吸(artificial respiration) 首先应判断呼吸是否停止。如胸廓无起伏口鼻部亦无气流感觉表示呼吸已经停止，应立即进行人工呼吸。昏迷病人很容易因各种原因而发生呼吸道梗阻，其中最常见原因是舌后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物或其他异物引起呼吸道梗阻。因此，在施行人工呼吸前必须清除呼吸道内的异物或分泌物，利用托下颌或（和）将头部后仰的方法可消除由于舌后坠引起的呼吸道梗阻。有效的人工呼吸，应该能保持病人的PaO2和PaCO2接近正常。无需借助器械或设备的徒手人工呼吸法，其中以口对口（鼻）人工呼吸最适于现场复苏。施行口对口人工呼吸时，应先将病人的头后仰，并一手将其下颌向上、后方钩起以保持呼吸道顺畅；另一手压迫于病人前额保持病人头部后仰位置，同时以拇指和示指将病人的鼻孔捏闭。然后术者深吸一口气，对准病人口部用力吹入（图221）。开始时可连续吹入34次，然后以每5秒钟吹气一次的频率进行。每次吹毕即将口移开并作深吸气，此时病人凭其胸肺的弹性被动地完成呼气。施行过程中应观察胸壁是否起伏，吹气时的阻力是否过大，否则应重新调整呼吸道的位置或清除呼吸道内的异物或分泌物。施行口对口人工呼吸的要领是每次深吸气时必须尽量多吸气，吹出时必须用力。这样可使吹出的气体中氧浓度较高，可达16%以上；病人所获得的潮气量成人可高达800ml。对于原来肺功能正常者，PaO2 可达75mmHg，SaO2 高于90%.这种方法已普及于世界各国,效果优良.其缺点是操作者易感疲乏。图221 口对口人工呼吸及胸外心脏按压（二）心脏按压 心脏按压是指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。心脏停搏时丧失其排血能力，使全身血液循环处于停止状态。可表现为三种类型：心室停顿(ventricular standstill)，心脏完全处于静止状态；心室纤颤(ventrisular)，心室呈不规则蠕动而无排血功能；电-机械分离(electro-mechanical dissociation)心电图显示有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能。当病人的神志突然丧失，大动脉搏动消失（触诊颈总动脉或股动脉）及无自主呼吸，即可诊断为呼吸循环骤停。切忌反复测血压或听心音、等待心电图，势必延迟复苏时间。心脏停搏使全身组织细胞失去血液灌流和缺氧，而脑细胞经受46分钟的完全性缺血缺氧，即可引起不可逆性损伤。因此，尽早建立有效的人工循环对病人的预后产生显著影响。有效的心脏按压能维持心脏的充盈和搏出，诱发心脏的自律性搏动，并可能预防生命重要器官（如脑）因较长时间的缺血缺氧而导致的不可逆性改变。心脏按压分为胸外心脏按压和开胸心脏按压两种方法。1. 胸外心脏按压（extermal chest compress） 在胸外心脏按压时，胸内压力明显升高并传递到胸内的心脏和血管，再传递到胸腔以外的大血管，驱使血液流动。当挤压解除时，胸内压下降并低于大气压，静脉血又回流到心脏，称为胸泵机制。胸外按压操作正确，可建立暂时的人工循环，如使动脉压达80100mmHg,足以防止脑细胞的不可逆损害。施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，背部垫一木板或平卧于地板上。术者立于或跪于病人一侧。沿季肋摸到剑突，选择剑突以上45cm处，即胸骨上2/3与下1/3的交接处为按压点。将一手掌跟部置于按压点，另一手掌跟部覆于前者之上。手指向上方翘起，两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压，使胸骨下陷45cm ，然后立即放松，但双手不离开胸壁，使胸廓自行恢复原位。如此反复操作，按压时心脏排血，松开时心脏再充盈，形成人工循环（图222）。按压与松开的时间比为1：1时心排血量最大，按压频率以80100次/分为佳。单人复苏时，心脏按压15次进行口对口呼吸2次（15：2）。双人复苏时，心脏按压5次进行口对口人工呼吸1次（5：1）。如果已经气管内插管，人工呼吸频率为12次/分，可不考虑是否与心脏按压同步的问题。图222 胸外心脏按压心脏按压有效时可以触及颈动脉 或股动脉的搏动。监测呼气末CO2分压（ETCO2）用于判断CPR 的效果更为可靠，ETCO2升高表明心排出量增加，肺和组织的灌注改善。心脏按压过程中如果瞳孔立即缩小并有对光反应者，预后较好。如无药物的影响而瞳孔始终完全散大且角膜呈现灰暗色者，预后一般不良。但瞳孔的变化只能作为复苏效果的参考，不宜根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏。胸外心脏按压常见的并发症是肋骨骨折。老年人由于骨质较脆而胸廓又缺乏弹性，更易发生肋骨骨折，肋骨骨折可损伤内脏，应尽量避免。2. 开胸心脏按压(open chest compression) 胸外心脏按压可同时使主动脉压、右房压、右室压及颅内压升高。因此冠脉的灌注压和血流量并无明显改善，脑灌注压和脑血流量的改善也有限。而开胸直接心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，且对中心静脉压和颅内压的影响较小，可增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。但开胸心脏按压在条件和技术上的要求都较高，且难以立即开始，可能会延迟复苏时间。开胸心脏按压的适应症：对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应该首选开胸心脏按压。胸外心脏按压效果不佳 并超过10分钟者，只要具备开胸条件，应采用开胸心脏按压。尤其在手术室内，应于胸外心脏按压的同时，积极作好开胸的准备，一旦准备就绪而胸外心脏按压仍未见效时，应立即行开胸心脏按压。开胸心脏按压一般在后期复苏进行，并应在无菌条件下操作。开胸的切口位于左侧第4肋间，起于距离胸骨左缘22.5cm处，止于左腋前线。开胸后术者将手掌伸进胸腔并将心脏托于掌心，以除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部位进行按压（图223）。忌用指端着力，以免损伤心肌。按压频率以6080次/分为宜。图223 开胸单手心脏按压示意图三、后期复苏后期复苏（advanced life suppor,ALS）是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括：继续BLS；借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液 、电解质和酸碱平衡失调；采取一切必要措施（药物、电除颤等）维持病人的循环功能稳定。接诊时应首先检查病人的自主呼吸和循环是否已经恢复，否则应继续进行心肺复苏。然后进行必要的生理功能监测。根据监测结果进行更具有针对性的处理，包括药物治疗、电除颤、输液输血以及其他特殊治疗。（一）呼吸道的管理 需行心肺复苏的病人中，约有90%的病人呼吸道都有不同程度的梗阻。对自主呼吸已恢复者，在后期复苏中可放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久。为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。（二）呼吸器的应用 利用器械或呼吸器进行人工呼吸，其效果较徒手人工呼吸更有效。凡便于携带于现场施行人工呼吸的呼吸器都属简易呼吸器或称便携式人工呼吸器。呼吸囊活瓣面罩装置为最简单且有效的人工呼吸器，已广泛应用于临床（图224）。便携式呼吸器种类较多，有的以高压氧作为动力，也有以蓄电池作为动力驱动呼吸器进行自动机械通气。其供氧和通气效果较好，也可节省人力，尤其适用于有气管内插管者和病人的转运。多功能呼吸器是性能完善、结构精细的自动机械装置。可按要求调 节多项呼吸参数，并有监测和报警系统。主要在重症监测治疗室或手术室等 固定场所使用。图224简易呼吸器进行人工呼吸示意图（三）监测 心电图监测：因为心脏停博时的心律可能是心跳停止，也可能是心室纤颤，其临床表现虽然相同，但治疗却不相同。而且在复苏过程中还可能出现其他心律失常，心电图监测可以明确其性质，为治疗提供极其重要的依据。PaO2 和PaCO2监测：PaO2在人工呼吸或机械通气时，都应维持在正常范围，至少不低于60m