重医大小儿感染病学课件01流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎Epidemic Cerebrospinal Meningitis 、9:40本课要求掌握的内容：1.流脑的病原学特征2.流脑的分型及其相应的临床特征3.流脑的诊断依据和须鉴别的疾病4.流脑的抗菌治疗药物选择和重症流脑的抢救措施及肝素的应用指针n概述：流行性脑 脊 髓 膜炎简称流脑，是脑膜炎双球菌(奈瑟氏菌)经呼吸道传播而引起的急性化脓性脑膜炎，故又称meningococcal meningitis,or Neisseria meningitis.n流脑临床突出表现四大特征n流脑是化脓性脑膜炎,而又有别于一般化脓性脑膜炎。为什么？9:439:48一、病原学(一)脑膜炎球菌特征：形态、存在部位、培养条件、细菌抵抗力、释放内毒素、细菌分群。(二二)细菌分群细菌分群 A A B B C C D XD X Y Y Z 29E W135 Z 29E W135 H I K L H I K L 二、流行病学 （）传染源:病人及带菌者 （二）传播途径：呼吸道飞沫传播 （三）易感人群:人普遍易感 高峰年龄 6月2岁 （四）流行季节：冬末春初 高峰季节 2、3、4月三、发病机理、病理变化 9:539:48脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌上呼吸道上呼吸道隐性感染隐性感染 不发病不发病大多数大多数大多数大多数血脑屏障血脑屏障1%1%化脓性脑脊髓膜炎化脓性脑脊髓膜炎脑水肿脑水肿脑脑疝疝入入血血循环障碍循环障碍循环障碍循环障碍休克休克上呼吸道炎上呼吸道炎DIC 瘀瘀斑瘀点斑瘀点内毒素内毒素n1.精精典典途径途径加加剧剧(一）发病机理一）发病机理(Disseminated intrvascular Coagulation)9:53痊愈痊愈多数多数多数多数少少数数菌血症菌血症菌血症菌血症痊愈痊愈败血症败血症败血症败血症内凝内凝内凝内凝 系统系统系统系统血管内膜炎血管内膜炎血管内膜炎血管内膜炎极少数极少数n2.细胞因子的作用细胞因子的作用 内毒素内毒素内毒素内毒素脑脑血管内皮细胞血管内皮细胞巨噬细胞巨噬细胞星形细胞星形细胞脑胶质细胞脑胶质细胞分泌分泌分泌分泌 TNF IL-1 PGE2 等等活化活化脑血管内皮细胞脑血管内皮细胞的的粘附受体粘附受体 白细胞白细胞 释放释放释放释放 破坏破坏破坏破坏血管内皮细血管内皮细血管内皮细血管内皮细 导致导致导致导致胞的连接胞的连接胞的连接胞的连接 血脑屏障血脑屏障 通透性通透性使使白细胞白细胞白细胞白细胞血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白渗透渗透 渗透渗透脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液（化脑）（化脑）（化脑）（化脑）刺激刺激刺激刺激10:00蛋白溶解酶蛋白溶解酶蛋白溶解酶蛋白溶解酶血管壁血管壁血管壁血管壁10:03活化粘附粘附n3.补补体体的作用的作用10:03补体缺陷常是发病的基础补体缺陷常是发病的基础(二)病理改变 流脑病理改变主要表现在流脑病理改变主要表现在血管血管和和脑膜脑膜两个方面两个方面n血管病变：血管内皮损伤、管壁有炎症、坏死、血：血管内皮损伤、管壁有炎症、坏死、血 栓形成，血管周围出血、血管内皮细胞和炎栓形成，血管周围出血、血管内皮细胞和炎 症细胞内有大量脑膜炎双球菌症细胞内有大量脑膜炎双球菌n n脑膜病变脑膜病变：主要是软脑膜有充血、水肿、炎性渗主要是软脑膜有充血、水肿、炎性渗 出。渗出以颅顶叶和枕叶多见，且渗出物较稀出。渗出以颅顶叶和枕叶多见，且渗出物较稀 薄。严重病例脑实质有充血水肿甚至局部脑薄。严重病例脑实质有充血水肿甚至局部脑 组织软化组织软化四、临床表现 (一)流脑的临床分期及其相应的临床特征 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜脑炎期10:1010:05(二)流脑的分型及其相应的临床特征 普通型：占流脑的80%90%临床可轻可重，急起发热、头痛、呕吐、全身不适皮肤瘀点、瘀斑脑膜刺激征脑脊液呈化脓性改变n n 重型重型n n 休克型休克型 （暴流（暴流败型败型，华佛氏综合征），华佛氏综合征）脑膜脑炎型脑膜脑炎型（急促而严重的脑水肿）（急促而严重的脑水肿）混合型混合型 =休克休克+急促严重的脑水肿急促严重的脑水肿变态反应性病变变态反应性病变关节炎、脉管炎关节炎、脉管炎五、并发症五、并发症 硬脑膜下积液硬脑膜下积液脑室膜炎脑室膜炎颅神经损害颅神经损害脑积水脑积水迁徙性病变迁徙性病变 肺炎肺炎 、关节炎、心内膜炎等关节炎、心内膜炎等神经系统并发症神经系统并发症 10:2010:15 六、实验室检查q 血象q 涂片找细菌：（部位、方法、形态）：qq 脑脊液检查：脑脊液检查：符合化脓性脑膜改变符合化脓性脑膜改变qq 培培 养养：（取材、要求）取材、要求）qq 免疫学检查：免疫学检查：CSFCSF中检测抗原、抗体中检测抗原、抗体qq 特殊特殊检查：检查：B超、CTCT硬膜下积液、脑室膜炎和 脑积水 10:3010:35七、诊断、鉴别诊断（一）诊断n病史：季节、易感儿、未种过疫苗n临床表现：q 毒血症状、瘀点瘀斑、颅压增高症q 脑膜刺激征n实验室证据：q（血象、涂片找细菌、培养等）10:35（二）鉴别诊断 1.其它细菌引起的化脓性脑膜炎 2.出血性疾病 3.中毒型痢疾 4.败血症 10:3810:43八、预后 影响预后因素n 年龄n 反复惊厥，深度昏迷n 体温高或不升n 休克有无n 瘀斑出现时间范围、DIC有无n 周围血 WBC 降低10:4310:47 九、预防 1.控制传染原 2.切断传播途径 3.保护易感人群 主动免疫：A或A+C 群多糖体菌苗，保护率 80-90%被动免疫：无 药物预防10:4710:50十、治疗（一）普通型 1.一般治疗 2.对症治疗 3.病原治疗 1)青霉素 20-40万u/kg IV q8hq12h 2)头孢菌素类 头孢噻肟钠 80mg/kg q8hq12h 头孢三嗪（菌必治)80mg/kg IV q8h q12h头孢曲松钠 80mg/kg IV qd q12h 3)氯霉素 4)磺胺药10:50（二）重型流脑治疗n休克型q病原治疗同前q抗休克治疗（原则）扩容、纠酸、扩管、强心、激素降颅压、抗凝。q肝素应用指 征 瘀点瘀斑多瘀点瘀斑进行性增多血小板减少抗休克治疗效果不佳用法 肝 素(1mg=125u)1mg/kg/次+10%GS 10 20ml IV 缓推 n脑膜脑炎型：q20%甘露醇12g/kg/次 IV Q6h Q8hq复方甘油 810ml/kg/次IV Q6h Q8hq地塞米松 0.30.5mg/kg/次q氟 美 松 0.30.5mg/kg/次脑疝时按脑疝抢救 n 3 混合型：抗休克、抗脑水肿 11:06十一、并发症的治疗 q硬膜下积液:n积极抗感染 n穿刺排脓n必要时手术 q脑室膜炎:n选用高效、高透药物：剂量 大，疗程长.n穿刺排脓n必要时手术q脑积水:外科手术q关节炎:化脓性;变态反应性;11:07十二、新进展:抗内毒素(ET)治疗:1.减少ET的释放 2.抑制ET的合成 3.抗-ET应用和疫苗接种 4.ET的拮抗剂