西南医大内科学实习指导03消化系统疾病
第三章 消化系统疾病第一节 急性胃炎一、实习地点：内科病房或示教室二、实习学时：3学时三、实习目的：1、掌握本病的临床表现，诊断及鉴别诊断。2、熟悉本病的治疗原则及基本治疗方法。四、实习重点：1、本病的诊断及鉴别诊断。2、本病的基本治疗方法。五、实习内容：询问病史：1、询问病因：病前有无暴饮，暴食，进食不洁的、腐败的过冷过热的食物或服某些对胃粘膜有刺激的药物史。2、病情况：起病缓急、有无疼痛，饱胀，食欲减退，暧气等，并注意疼痛部位，性质及程度。3、有无畏寒、发热，出汗、四肢厥冷等感染中毒现象，尿量是否减少？4、有无恶心，呕吐，注意呕吐次数，呕吐物是否有粘液，胆汁及血液。体格检查：1、全身情况，注意体温，脉博，血压，有无脱水及休克现象。2、有无腹部膨胀及压痛，注意压痛部位，程度，肌紧张。3、吞食腐蚀性毒物者，应检查口腔粘膜及咽部粘膜是否有充血水肿和溃烂。辅助检查：1、血常规：白细胞总数正常或稍高。2、大便常规：外观水样便，显微镜下可见红细胞，白细胞。诊断及鉴别诊断：诊断：1、起病急，有引起急性胃炎的原因。2、上腹疼痛，恶心，呕吐，腹泻，水样便，量多。3、大便常规，少许红、白细胞。4、排除其它急腹症早期表现。5、若无胃痛史的上消化道出血，特别是发病前有酗酒，内服阿期匹林等，应考虑出血性胃炎（急性胃粘膜病变)。鉴别诊断：1、急性细菌性痢疾，有进食不洁食物史，有脓血粘液便，里急后重，大便有白细胞，红细胞及脓细胞，大便培养有痢疾杆菌。2、急性阑尾炎，转移性右下腹痛，右下腹压痛，血白细胞总数、中性粒细胞增高。3、急性胰腺炎，上腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀，血、尿淀粉酶增高，B超、CT有相应改变。表现上消化道出血者（急性胃粘膜病变)须与以下疾病相鉴别：4、食道静脉曲张破裂出血，有肝硬化病史，呕血量大，体检、肝功能、B超、CT有肝硬化表现。5、消化性溃疡出血，有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，钡餐及胃镜检查可明确诊断。治疗1、卧床休息，祛除病因。2、酌情短期禁食或流汁。3、对症治疗 ：解痉止痛，如阿托品 0.3mg，口服，普鲁苯辛15 mg ，口服,tid，654-2，510mg，口服，tid。制酸剂，西咪替叮0.81.2，分次口服。4、给予间羟胺或多巴胺，去甲基肾上腺素等。5、有感染所致者，可用黄莲素，24片，口服,tid，痢特灵0.10.2，口服，tid，喹诺酮类如氟哌酸0.10.2，口服，tid。六、复习思考题：1、 急性胃炎诊断及鉴别诊断。2、急性胃炎治疗原则。 第二节 慢 性 胃 炎 一、实习地点：内科病房，胃镜室及示教室。二、实习学时：3学时。三、实习目的：1、掌握本病的临床表现，诊断及鉴别诊断。2、熟释本病的治疗原则及基本治疗方法。四、实习重点：1、本病诊断及鉴别诊断。2、本病的基本治疗原则。五、实习内容：询问病史：1、 追问原因：病前有无急性胃炎治疗不当，长期饮酒及服用对胃有刺激的食物或药物，无规律的饮食习惯。有咀嚼器官障碍及口、鼻、咽部慢性病灶，如扁桃体炎，鼻窦炎。有无慢性心功能不全，门脉高压或糖尿病等。2、有无消化不良，食欲减退，暧气，腹胀，腹泻等。3、有无上腹疼痛不适，注意腹痛与进食关系，服抗酸剂或促动力药后是否可缓解。4、有无软弱无力，劳动力减低或反复黑便及呕吐咖啡色样液等。体格检查：1、患者营养状况，有无消瘦，苍白，舌光滑及舌乳头萎缩。2、有无腹部膨胀及压痛等。辅助检查：1、胃液分析：慢性萎缩性胃炎：胃酸分泌常有障碍，尤以胃体胃炎为严重，胃窦胃炎一般正常或轻度障碍。2、血清抗壁细胞抗体和血清胃泌素试验。胃体胃炎：血清壁细胞抗体（)，血清胃泌素增高。胃窦胃炎：血清壁细胞抗体（)，血清胃泌素降低。3、X线钡餐检查：大多数慢性胃炎钡餐检查无异常，对诊断帮助不大，对溃疡病和胃癌的鉴别诊断有意义。4、胃镜检查：结合直视下作活体组织病理检查及HP检查是诊断慢性胃炎的主要方法。 浅表性胃炎：粘膜表面呈花斑状，红白相间，并可见局部充血水肿，出现糜烂，常以胃窦部最为明显。 萎缩性胃炎：粘膜苍白平坦，粘膜下可见血管影。 肥厚性胃炎：粘膜肥厚粗大，偶呈铺路石或脑回状，充气后粘膜皱壁不消失，粘膜色泽潮红。5、HP检查：可通过胃镜取组织作快速尿素酶试验，活检标本涂片或病理切片中查找HP。13C一或14C一尿素呼气试验，粪便抗原检测，血清HP抗体测定等。诊断与鉴别诊断诊断：1、根据病史及临床症状，有长期消化不良，食饮减退，食后上腹部钝痛饱胀感，暧气等，但均非慢性胃炎特有表现，加上体征少，对诊断帮助不大。2、X线钡餐检查，只有助于排除其它疾病，对诊断帮助不大。3、胃镜检查及活体组织检查是诊断本病主要方法。鉴别诊断：1、消化性溃疡，有慢性、周期性、节律性疼痛，X线钡餐及胃镜检查可明诊断。2、胃癌，有上述消化道症状，大便隐血持续阳性，贫血，消瘦，X线钡餐及胃镜检查可明诊断。3、功能性消化不良，有一系列消化不良症状，但血清学及影象检查无明显异常发现，患者常伴有神精功能障碍。4、慢性胆囊炎，慢性上腹痛，饱胀，暧气，腹泻等，B超检查有胆结石或胆囊壁粗糙。5、钩虫病，有钩幼性皮炎历史，大便有钩虫卵，胃镜检查偶可看见钩虫等。治疗1、祛除病因：如戒烟酒，避免对胃有刺激的食物和药物，积极治疗口腔和咽部的慢性病灶等。2、药物治疗：缺酸或低酸者，1%稀盐酸10ml，tid，胃蛋白酶合剂10ml，tid。解痉及制酸止痛；阿托品，普鲁苯辛，654-2，硝苯吡啶10mg，tid等。维生素及铁剂；恶性贫血者可用VitB2，叶酸等。抗HP治疗：对萎缩胃炎，HP感染者主张抗HP治疗。用铋剂或质子泵抑制剂+两种抗生素（如阿莫西林1.0、克拉霉素0.250.5、痢特灵0.2、甲硝唑0.4，bid)，联合治疗。主张短疗程、足量给药。3、手术治疗：适用于慢性萎缩性胃炎合并重度不典型增生者。六、复习思考题：1、慢性胃炎分类。2、慢性胃炎诊断及鉴别诊断。3、慢性胃炎的治疗原则。 第三节 消 化 性 溃 疡 一、实习地点：内科病房或示教室二、实习学时：3学时三、实习目的：1、掌握消化性溃疡的临床表现、诊断、鉴别诊断和基本治疗方法。2、熟悉本病的并发症及其处理。3、了解本病的病因和发病机理。四、实习重点：1、本病的诊断和鉴别诊断。2、本病的基本治疗方法。五、实习内容：询问病史：1、病因和诱因：了解患者的性格、生活环境、精神情绪、饮食习惯，有无服非甾体消炎药和激素史，是否吸烟和酗酒，发病前有无诱因。2、腹部症状：腹痛开始的时间，起病缓急，疼痛发作与季节的关系，疼痛与进食的关系，疼痛发生在白天还是晚上，疼痛部位，性质如何，有无放射痛，进食或制酸剂能否缓解。有无反酸、嗳气、恶心、呕吐。3、并发症症状：有无反复呕吐，呕吐的时间与呕吐的关系，呕吐物的性质、量、臭味、颜色，有无隔餐或隔夜的食物残渣，呕吐后腹痛是否缓解，上腹部有无蠕动包块，有无消瘦，有无呕血及黑便史。4、家族史：体格检查：1、全身情况：有无消瘦、脱水、及贫血。2、腹部压痛部位及程度。3、上腹部有无胃形、胃蠕动波及震水声。辅助检查：1、血常规：一般正常，有出血者可出现红细胞计数及血红蛋白降低。2、大便隐血试验：素食三天隐血试验阳性者提示溃疡活动性。3、胃液分析：胃溃疡：胃酸分泌正常或低于正常。十二指肠溃疡：胃酸分泌升高。4、幽门螺杆菌（HP)检测：消化性溃疡患者中HP感染率为80%100%。检测方法：快速尿素酶试验为首选方法，其它尚有：组织学切片染色、粘膜涂片染色镜检、13C-UBT或14C-UBT、培养、PCR等。5、X线钡餐：直接征象：龛影，是诊断溃疡的可靠依据。 间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等，间接征象不能确诊溃疡。6、胃镜检查和粘膜活检：对诊断消化性溃疡和鉴别恶性溃疡很有价值。（1)溃疡呈圆形或椭圆形，也可呈线形或不规则形，边缘整齐。（2)底部平，表面有黄（灰)白苔。（3)溃疡周围有红晕，粘膜向溃疡集中。诊断与鉴别诊断诊断：1、消化性溃疡的诊断： （1)典型病史：根据慢性病程、周期性发作及节律性上腹痛等。 （2)钡餐检查：发现龛影。 （3)胃镜检查：发现溃疡。2、并发症的诊断：（1)大出血：出血前多数患者有溃疡病症状加重，表现为呕血和/或黑便，头昏、心悸、出汗、恶心、晕厥、脉细速等，可有低热，出血后34小时可出现贫血，网织红细胞增多。（2)穿孔：急性穿孔：多有诱因，常在饱餐后突然上腹剧痛，伴恶心、呕吐，烦躁不安和休克症状，继而出现腹膜炎症状和体征，腹肌呈板样强直，压痛及反跳痛，肝浊音界消失，X线检查可有膈下游离气体。慢性穿孔：上腹呈持续性剧痛。 亚急性穿孔：上腹持续性的疼痛外，尚有局限性腹膜炎体征。（3)幽门梗阻：疼痛节律性消失，餐后上腹痛，呕吐隔餐隔夜发酵饮食，严重者脱水、营养不良和电解质紊乱，上腹部可有蠕动包块和震水声。（4)癌变：多见于40岁以上的胃溃疡患者，如无其它并发症而疼痛节律性消失，伴食欲减退、体重明显减轻，内科治疗效果不好，大便隐血试验持续阳性，并出现贫血，钡餐检查龛影持续存在，胃镜检查可疑癌性溃疡者应注意癌变。鉴别诊断：1、功能性消化不良：指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病（如肝胆胰腺疾病)者，按罗马II诊断标准，功能性消化不良的诊断应符合以下四个条件： 持续或反复性上腹中部疼痛或不适， 无器质性疾病可解释的症状（包括内镜检查)， 症状与排便无关， 上述症状在近12个月内至少出现12周，但无需连续。2、慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关，疼痛位于右上腹、并放射至肩部，伴发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡作出鉴别。对不典型的患者，需借助B超或内镜下逆行胰胆管造影检查。3、胃癌：消化性溃疡与胃癌的鉴别主要依赖钡餐、胃镜及胃组织病理检查。恶性溃疡X线钡餐检查示龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡集中的皱襞有融合中断现象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起，局部胃壁蠕动差。 4、胃泌素瘤：亦称 Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非细胞瘤。肿瘤常常很小（<1cm)，生长缓慢，半数为恶性，大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，导致胃、十二指肠球部和不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端)发生多发性溃疡。特点为：不典型部位、难治性消化性溃疡，高胃酸分泌，空腹血清胃泌素 >200pg/ml（常>500pg/ml)，腹泻。治 疗治疗目的：消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、防止并发症和预防复发。1、一般治疗：溃疡活动期，常需休息，注意饮食，戒烟酒、避免过饥、过饱。2、药物治疗：（1)抑制和中和胃酸分泌药物：质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitor, PPI)：抑制胃酸分泌。奥美拉唑（Omeprazole, 洛赛克)20mgQd或Bid兰索拉唑(Lansoprazole，达克普隆) 30mg Qd潘托拉唑（Pantoprazole,健朗晨)40mg Qd雷贝拉唑（Rabeprazole，波利特)10mg Qd埃索美拉唑（Esomeprazole),20mg QdH2受体拮抗剂（H2RA)：抑制胃酸分
