广医大外科学临床见习指导04外科打结法、剪线

第四章  外科打结法、剪线准备器材：示教细绳（长约50cm，预先染成两种颜色，各占一半长，便于在打结时观察线头的穿行方向和打结后检查结扣是否正确)、丝线卷、线剪。操作方法一、打结递线术中打结递线一般有两种方法即手递线法(图6一1)和器械递线法(图6-2)。手递线法适用于表浅部位的组织结扎，是指打结者握持线棒的一只手将结扎线头绕钳夹组织的血管钳递给另外一只手。一般来说，右利手者以左手握持线棒；左利手以右手握持线棒。器械递线法则适用于深部组织的结扎，是指在打结前用一把血管钳预先夹住丝线的一端，将该钳夹线头绕钳夹组织的血管钳递给另外一只手再打结的方法。二、结扣的分类临床上按作结的方法不同一般将结扣分为如下几种（图6-3)：  1单结：是外科结扣的基本组成部分，仅绕一圈，易松脱，结扎时不宜单独使用。2方结：因其结扎后极为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于较少的组织或较小的血管以及各种缝合的结扎。3三重结；就是在完成方结之后再重复第一个单结，使结扣更加牢固。适用于直径较大的动脉、张力较大组织的结扎或用于肠线和尼龙线打结。4外科结：是在作第一个结时结扎线绕两次以增加线间的接触面和摩擦力，再作第二结时不易松动或滑脱，因打此种结扣比较费时，故仅适用于结扎大血管。5假结：由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不宜采用。6滑结：尽管其结扣的构成类似于方结，但是由于在打结拉线时用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中定要避免。三、打结法分类临床上最基本的打结法有3种：1单手打结法：单手打结法简便迅速，又可分为右手打结法(图6-4)和左手打结法(图6-5)。 2双手打结法(图66)对深部或组织张力较大的缝合结扎较为可靠。3器械打结法(图67)使用血管钳或持针器绕长线夹短线进行打结，适用于深部结扎或线头太短徒手打结有困难时的结扎。四、打结注意事项手术中的止血和缝合均需要进行结扎，而结扎是否牢固可靠又与打结有密切关系。打结法是外科手术最常用的操作之一，打结的质量和速度对手术时间的长短、整个手术的效果以及病人的生命预后都会产生重要的影响。结扣打得不够正确就有可能松动滑脱以致于出血或缝合的组织裂开不愈，给病人带来痛苦甚或危及患者的生命。因此，熟练地掌握正确的打结法是做一个好的外科医生的必备条件。1无论用何种方法打结，相邻两个单结的方向不能相同，否则易作成假结而松动。2打结时两手用力点和结扎点三点应成一条直线，如果三点连线成一定的夹角，在用力拉紧时易使结扎线折断。而且两手用力要均匀，如果一手紧一手松，则易成滑结而滑脱。3根据作结处的深度和结扎对象选择一段适当长短和粗细的结扎线，作结前用盐水浸湿可增加线的韧性和摩擦力，既易拉紧又不易折断。4深部打结时，因空间狭小而使两手难于同时靠近结扎处，此时可以在作结后以一手拉住线的一端，另一线端可用另外一只手的食指在近结扣处反向推移，徐徐收紧结扣。遇张力较大的组织结扎时，往往在打第二结时第一结扣已松开，此时可在收紧第一结扣以后，助手用一把无齿镊夹住结扣，待收紧第二结扣时再移除镊子。五、术中剪线就是将缝合或结扎打结后残余的缝线剪除，一般由助手操作完成。初学剪线者最好是在打结完成后，打结者将双线尾同时并拢提取稍偏向左侧，助手用左手托住微微张开的线剪，将剪刀近尖端顺着缝线向下滑至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜适当的角度，然后将缝线剪断(图68)。倾斜的角度越大，遗留的线头越长；角度越小，遗留的线头越短。一般来说，倾斜450左右剪线，遗留的线头是较为适中的(12mm)。所要注意的是在深部组织结扎、较大血管的结扎和肠线或尼龙线所作的结扎，线头应稍留长一些(23mm)。线头过短的线结易于滑脱，而线头过长就会导致组织对线头的异物反应。