广医大外科学临床见习指导05手术基本操作（切开、分离、止血、结扎、缝合)

第五章  手术基本操作（切开、分离、止血、结扎、缝合)准备器材：注射器、手术刀、剪、血管钳、有、无齿手术镊、持针钳、丝线、缝针、纱布等。操作方法切开(dissection)正确选择切口是做好手术的重要因素之一。组织切开应逐层进行，切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开各种组织时，应顺着其本身纤维方向，以便术后使局部组织功能得到充分恢复。一、切口选择原则切口应选择在病变附近，要够大，便于显露和通过最短途径达到病变部位而不损伤重要解剖结构，愈合后不影响生理功能；还要考虑手术中必要时延伸切口。二、皮肤切开方法切皮时术者右手执刀，左手拇指和食指分开紧紧固定切口上端(或由助手固定切开上端)，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。现在许多医院备有电刀，在切皮时只需用手术刀切开真皮层，皮下组织及筋膜用电刀切开，遇出血点立即电凝止血，操作方便且缩短了手术时间。注意电刀不能触及皮肤以免导致皮肤灼伤。分离(decollement)在手术中欲将病变组织与正常组织分开，常采用分离的方法。常用的方法有锐性分离和钝性分离两种。此外还有用电刀、超声刀、激光分离等。一、锐性分离(sharp decollement)锐性分离常用器械有刀、剪，主要用于对致密组织如鞘膜、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在直视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起采，先将剪刀闭合伸入欲分离组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织剪开。二、钝性分离(blunt decollement)常用器械为刀柄、血管钳、分离子、手指等。钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作应轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。三、电刀、超声刀、激光分离此法优点是分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。超声刀主要用于内镜手术，具有止血好、烟雾少的优点。缺点是电刀分离易发生意外损伤；激光分离器械体积大，价格贵，需要严格防护措施。止血(hemostasia)在手术过程中止血是一个重要步骤，出血多可威胁病人生命，手术野出血，使术野组织界限模糊不清，造成手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，造成切口感染。本章节主要介绍手术时出血的止血。一、压迫止血毛细血管渗血时可用纱布直接按压渗血部位以达到止血目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收性明胶海棉、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种方法止血。二、止血带止血用于四肢手术侧，减少术中出血。分为驱血和加压两步进行，首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎，使血液回流到手术部位的近端，然后加压包扎近端肢体，暂时阻断手术肢体的血供。注意用止血带时间不宜过长，否则可导致肢体缺血坏死。三、电凝止血对于较多较小的出血可用电凝法。即在直视下应用高频电刀直视电灼出血点，多用于皮肤切开后的皮下止血。其优点是可节省手术时间。四、止血剂止血包括用新的止血剂制成的薄膜、绒片、喷雾胶等制剂覆盖出血点或创面。用于手术中止血。（一)纤维蛋白粘合剂由粘合蛋白和凝血酶组成，它含有适当比例的纤维蛋白原，凝血酶，第因子，钙离子等成份，有效地发挥止血作用。此外，它还有封闭缺损组织，促进创伤愈合，防止组织粘连等功效。（二)细微纤维胶原是由哺乳动物体内提取的变性胶原纤维制成的薄膜和绒片。（三)合成粘合剂。如a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW雾胶等。五、结扎止血是手术进行过程中最常用的止血方法，不仅可以减少失血，而且还能保持手术野的清晰。此法的优点是经济，止血可靠。止血应该分层次进行。皮下组织完全切开后即可进行止血，首先用纱布压迫出血点，用血管钳尖端斜着夹住出血点，应尽量少夹出血点周围的组织，然后用单纯结扎或缝合结扎的方法止血。结扎(1igation)结扎的目的是封闭管腔或异常开口，阻止其内容物的继续移动。如出血点的结扎是为了封闭血管断端，阻止出血；疝囊高位结扎是为了封闭疝门，阻止疝内容物疝出；输精管结扎是为了阻止精液的移动。以出血点的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎。助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过，随即放低血管钳使尖端翘起。待第一个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再打第二个结，打成方结，剪线。缝合(Suture)缝合的目的是使创缘相对合，消灭死腔，促进早期愈合。皮肤缝合应避免创缘内翻。缝合线可分为不吸收缝线和可吸收缝线两大类，每一类又根据制线材料和线的粗细不同分为若干种不同的型号。缝合方法很多，但基本缝合方法是单纯对合缝合，内翻缝合和外翻缝合，其中每一类又有连续和间断缝合二种形式。近年来，尽管器械吻合（即不用缝线而使用吻合器吻合达到缝合的组织连接)方法日益增多，但是缝合法仍然是外科必要的一种基本功。一、单纯对合缝合（一)单纯间断缝合法(interruptedsuture)最常用、最基本的缝合方法，常用于皮肤、皮下组织、肌腱的缝合。每缝一针打一个方结(图7-l-1)。此法的优点是操作简单、易于掌握，一针拆开后，不影响整个切口。缺点是操作费时，所用缝线较多。（二)单纯连续缝合法(continoussuture)用一根线将切口连续缝合起来。第一针打一个结，缝合完毕最后再打一个结，多用于腹膜的关闭(图7-1-2)。此法的优点是缝合操作省时，节省缝线；缺点是一处折断可使整个切口全部裂开。（三)“8”字缝合(figure-Of-eightsuture)缝合牢靠常用于肌腱缝合及较大血管的止血(图7-l-3)。（四)连续锁边缝合(10ck-stitch)亦称毯边缝合(图7-1-4)，常用于胃肠道后壁缝合或整张游离植皮的边缘固定。（五)减张缝合(retensionsuture)为减少切口的张力而用此法(图7-l-5)。具体缝合方法较多。（六)皮内缝合用可吸收缝线作皮内间断或连续缝合，此法的优点是不用拆线、切口遗留疤痕小。缺点是缝线价格昂贵(图7-l-6)。二、内翻缝合法(varussuture)缝合后表面光滑常用于胃肠道的吻合及胃肠道小穿孔的修补。(一)胃肠全层吻合1单纯间断内翻缝合：常用于胃肠道全层的吻合，其缝合法同单纯间断缝合。2单纯连续内翻缝合：用于胃肠道后壁的吻合，其方法同单纯连续缝合，现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。3连续全层水平褥式内翻缝合(Connells)：多用于胃肠道前壁全层的吻合(图7-2-1)。4“U”字缝合(figureofUsuture)：适用于胃肠吻合口两端的吻合，也适用于实质脏器断面如肝脏、胰腺断面的吻合(图7-2-2)。(二)胃肠道浆肌层缝合法用于胃肠道全层吻合后，为加固其吻合口、减少张力，多用此法。其特点是缝线不穿透肠壁粘膜层。1间断垂直褥式内翻缝合(Lembert)：最常用的一种加固胃肠吻合口的缝合方法，缝线与切口垂直，作褥式缝合，缝一针便打一个结(图7-2-3)。2间断水平褥式内翻缝合(Halsted)缝线与吻合口平行，作褥式缝合，缝一针便打一个结(图7-2-4)。3连续水平褥式浆肌层内翻缝合(Cushing)：可用于胃肠道前后壁浆肌层的吻合(图7-2-4)。缝合方法类似于Connells缝合，只是缝合的层次有所不同。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层。4荷包缝合(pursestringsuture)：以欲包埋处为圆心于浆肌层环形缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合减少粘连(图7-3-7)。常用于阑尾残端的包埋、胃肠道小切口和穿刺针眼的缝闭、空腔脏器造瘘管的固定等。5半荷包缝合或“”缝合：适用于十二指肠残端上下角部、胃肠吻合口两端的包埋加固(图7-3-8)。三、外翻缝合常用于血管的吻合和较松弛皮肤的吻合。前者吻合后血管内壁光滑，避免血栓形成；后者使松弛的皮肤对合良好，利于皮肤的愈合。1.连续水平褥式外翻缝合：适用于血管吻合(图7-4-1)。2间断垂直褥式外翻缝合(interrupted venical mattress suture)：常用于松弛皮肤的缝合(图7-4-2)。3间断水平褥式外翻缝合(interrupted horizontal mattress suture)：适用于血管破裂孔的修补、血管吻合口有渗漏处的补针加固（图7-4-3)。四、器械吻合法(instrument anastomosis)近年来，吻合器的出现大大减少了手术操作，节省了手术时间，使过去手工操作较困难的部位的缝合变得简单易行。但是，进口的吻合器价格昂贵，使许多患者因经济原因而不能得到使用；国产吻合器又因其吻合可靠性有限而使医生不能放心大胆地使用。因此，手工缝合技术仍是目前外科必要的基本操作。附一：离体动物肠端端吻合术【操作前准备】1、手术器械：手套、组织剪、线剪、持针钳、肠钳、无齿手术镊、小圆针、l号丝线等。2、离体动物结肠数段。【操作方法及程序】一、肠肠端-端吻合1以两把无损伤肠钳于距断端34cm处夹持两离体动物肠，靠拢肠钳使两断端对齐。肠钳夹持小肠时方向应一致，并使小肠肠系膜缘对肠系膜缘，勿使肠扭转。2肠吻合有多种缝合方式，不同缝合方式的区别主要在于缝合层次的不同，但它们共同的要求是吻合处肠壁内翻和浆膜对合，防止肠壁粘膜外翻而影响愈合。以下介绍常用的两层缝合法，内层采用全层间断内翻缝合，外层采用浆肌层间断内翻缝合。3于肠系膜缘和系膜对侧缘距肠切缘05cm处各作一针肠管浆肌层对合缝合暂不打结，作为牵引线。4先行后壁浆肌层间断内翻缝合(垂直褥式内翻，Lembert缝合)(图8-1)。5后壁全层间断内翻缝合(图8-2)，自一端肠管粘膜面进针，浆膜面出针，再从另一端肠管浆膜面进针，粘膜面出针，结扣打在肠腔内面。浆膜面进针点距离切缘约0.3cm，粘膜面稍靠近切缘，使浆膜多缝而粘膜少缝，以使粘膜面对拢而浆膜面内翻，利于肠管愈合。自上而下依次作间断内翻缝合，两针之间针距为0.30.5cm，全层缝合时缝合层次应确实，切勿漏缝某一层次。6完成后壁全层缝合后，继续作前壁全层间断缝合。从一端肠管粘膜面进针，浆膜面出针，再从另一端肠管浆膜面进针，粘膜面出针，结扣打在肠腔内面。每缝一针就剪线，再缝下一针打结便可将上一针的线结包在肠腔里面。亦可单纯全层间断对合缝合，从一端肠管前壁的浆膜面进针，粘膜面出针和另一端粘膜面进针，浆膜面出针，结扣打在肠腔外面。7松开肠钳，去除牵引线，剪去缝线，行前壁浆肌层间断垂直褥式内翻缝合(图8-3)。8全部缝完后剪去缝线，检查缝合是否严密均匀，有欠严密处加针使之牢靠。检查吻合口是否通畅，吻合口大小以能通过拇指末节为宜(图8-4)。附二：  动物实验一、教学目标通过在活体动物的手术操作，巩固已学过的外科基本器械的正确使用方法,初步掌握一些常见手术的操作方法.二、教学要求1. 复习巩固熟悉手术基本功（切开、止血、结扎、缝合等)2. 初步掌握剖腹术、阑尾切除术、胃肠穿修补术、小肠部分切除肠肠端端吻合术、胃肠侧侧吻合术及静脉切开术的基本操作方法.三、见习准备   动物犬，麻醉药，绳。四、见习方法（一)、动物实验注意事项