皖医大儿科学课件13感染性疾病--结核病

感染性疾病-结核病tuberculosis概述本病由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各脏器均可受累，以肺结核最常见。n n近年来全球发病率上升n n0324世界防治结核病日病因：n n病原体：结核菌n n分型：人型、牛型、鸟型、鼠型。n n人型是人类结核病的主要病原体。流行病学1 1、传染源、传染源 ：开放性肺结核患者，化疗：开放性肺结核患者，化疗2-42-4周随痰液减少周随痰液减少传染性降低传染性降低2 2、传播途径：主要传播途径为呼吸道传播、传播途径：主要传播途径为呼吸道传播3 3、易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经、易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是本病的高发原因。新生儿易感。济落后等是本病的高发原因。新生儿易感。4、儿童发病与以下因素有关、儿童发病与以下因素有关 （1 1）结核菌的毒力和数量。）结核菌的毒力和数量。（2 2）机体抵抗力的强弱。）机体抵抗力的强弱。（3 3）遗传因素。）遗传因素。发 病 机 制 细胞介导的免疫反应细胞介导的免疫反应 n n 巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌，产生大量反应性产物、释放巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌，产生大量反应性产物、释放氧化酶和消化酶及其他杀菌素，以吞噬和杀灭结核杆菌。氧化酶和消化酶及其他杀菌素，以吞噬和杀灭结核杆菌。n n同时同时可导致宿主细胞和组织破坏。可导致宿主细胞和组织破坏。n n当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时，结核杆菌尚可通过巨当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时，结核杆菌尚可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。迟发型变态反应迟发型变态反应 n n是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，亦由是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，亦由T T细胞介细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。导，以巨噬细胞为效应细胞。n n由于迟发型变态反应直接和间接作用，可引起细胞坏死及由于迟发型变态反应直接和间接作用，可引起细胞坏死及干酪样改变。甚至形成空洞。干酪样改变。甚至形成空洞。转归1.1.感染结核杆菌后机体可获得免疫力，感染结核杆菌后机体可获得免疫力，9090可终生不可终生不发病；发病；2.2.5 5因免疫力低下当即发病，是为原发性肺结核。因免疫力低下当即发病，是为原发性肺结核。3.3.5 5仅于日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性仅于日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺结核。肺结核。4.4.初染结核杆菌除潜匿于胸部淋巴结外，亦可随感染初染结核杆菌除潜匿于胸部淋巴结外，亦可随感染初期菌血症转到其他脏器，并长期潜伏，成为肺外初期菌血症转到其他脏器，并长期潜伏，成为肺外结核结核诊断n n早期诊断:n n病灶部位、性质、范围及是否排菌n n是否活动1.病史 1 1）中毒症状）中毒症状 2 2）结核病接触史）结核病接触史 3 3）接种史）接种史4 4）有无急性传染病史）有无急性传染病史5 5）无结核过敏表现）无结核过敏表现2.结核菌素试验（PPD）n n结核感染结核感染4-84-8周后结核周后结核菌素试验呈阳性反应。菌素试验呈阳性反应。n n48-7248-72小时后观察反应小时后观察反应结果。结果。n n根据局部硬结的直径，根据局部硬结的直径，取纵、横两者的平均值取纵、横两者的平均值判断反应强度判断反应强度硬结直径硬结直径结果结果5mm5mm阴性阴性5-9mm5-9mm（+）10-19mm10-19mm（+）20mm20mm（+）伴有水疱、破伴有水疱、破溃、淋巴管炎、溃、淋巴管炎、双圈反应双圈反应极强阳性极强阳性 （+）PPD阳性临床意义 （1 1）接种卡介苗后）接种卡介苗后 （2 2）年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾经）年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾经感染过结核杆菌感染过结核杆菌 （3 3）婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性多表示体内有新）婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性多表示体内有新的结核病灶。年龄越小，活动性结核的可能性越大。的结核病灶。年龄越小，活动性结核的可能性越大。（4 4）强阳性反应者，表示体内有活动性结核病。）强阳性反应者，表示体内有活动性结核病。（5 5）由阴性转阳性者，或反应强度由原来小于）由阴性转阳性者，或反应强度由原来小于10mm10mm增至增至大于大于10mm10mm，且增幅超过，且增幅超过6mm6mm时，示新近有感染。时，示新近有感染。PPD阴性临床意义1.1.未感染结核。未感染结核。2.2.结核迟发性变态反应前期（初次感染后结核迟发性变态反应前期（初次感染后4-84-8周内）周内）3.3.假阴性反应：假阴性反应：4.4.技术误差和结核菌素失效技术误差和结核菌素失效。接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别 接种卡介苗后接种卡介苗后 自然感染自然感染硬结直径硬结直径 多为多为5 59 mm 9 mm 多为多为10-15mm10-15mm硬结颜色硬结颜色 浅红浅红 深红深红硬结质地硬结质地 较软、边缘不整较软、边缘不整 较硬、边缘清楚较硬、边缘清楚阳性持续时间阳性持续时间 较短，较短，2 23 3天即消失天即消失 较长，可达较长，可达7 71010天以上天以上阳性反应的变化阳性反应的变化 有较明显的逐年减弱倾有较明显的逐年减弱倾 短时间内反应无减弱短时间内反应无减弱 向，一般于向，一般于3 35 5年内逐年内逐 倾向，可持续若干年倾向，可持续若干年 渐消失。渐消失。甚至终身甚至终身。3.实验室检查n n结核杆菌检查结核杆菌检查 确诊手段。确诊手段。n n免疫学诊断（检测抗结核杆菌抗体）免疫学诊断（检测抗结核杆菌抗体）和分子生物学诊断（检测结核杆菌核和分子生物学诊断（检测结核杆菌核酸物质）。酸物质）。n n血沉增快可协助诊断活动期。血沉增快可协助诊断活动期。4.影像学诊断n nX X线检查线检查 是筛查小儿结核病的重要手段。是筛查小儿结核病的重要手段。n n计算机断层扫描计算机断层扫描 有利于发现隐匿病灶。有利于发现隐匿病灶。n n磁共振成像。磁共振成像。5.其他辅助检查n n纤维支气管镜纤维支气管镜 有利于支气管内膜结核和支气管有利于支气管内膜结核和支气管淋巴结结核的诊断。淋巴结结核的诊断。n n周围淋巴结穿刺液涂片检查。周围淋巴结穿刺液涂片检查。n n肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检。肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检。1.一般治疗合理的营养和休息适当的室内外活动避免继发感染、反复感染2.抗结核药物n n目的：目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行扩散。杀灭病灶中的结核菌；防止血行扩散。n n原则：原则：早期、适量、联合、规律、全程、分段。早期、适量、联合、规律、全程、分段。1）.常用药物：杀菌药：杀菌药：INHINH、RFPRFP全杀菌药全杀菌药 SMSM、PZAPZA半杀菌药半杀菌药抑菌药：抑菌药：EMBEMB、ETHETH。2).针对耐药菌的新药1.老药的复合剂：2.老药的衍生物：3.新的化学制剂：异烟肼（INH）v血浓度高v渗透能力强v进入细胞膜的能力强v口服吸收快而完全v峰浓度治疗效果好v单独使用可产生耐药性副作用：精神兴奋症状、周围神经炎、皮疹、肝损害剂量：10/d 利福平（RFP）v杀菌作用发生快v杀菌作用强而全面v组织渗透性好v口服吸收分布良好v单独使用可产生耐药性副作用：肝损害、血液系统改变，体液黄变。剂量：10/d 链霉素（SM）v对生长代谢旺盛的细菌杀菌作用显著v不易穿过细胞膜v不易透过血脑屏障v单独使用容易产生耐药性副作用：第八对颅神经损害、可逆性肾功能障碍。剂量：20-30/d 吡嗪酰胺（PZA）v在酸性环境下有强杀菌作用v对持存菌有特殊作用v易通透血脑屏障v口服吸收良好，分布广泛 副作用：肝损害、关节痛、高尿酸血症剂量：20-30/d 乙胺丁醇（EMB）v抑菌药v与其他药物联用可延缓耐药菌株的出现v可渗透到结脑病人的脑脊液中副作用：球后视神经炎、视力障碍、对红绿色分辨能力下降剂量：15-25/d 3).化疗方案n n标准疗法n n两阶段疗法n n短程疗法1.1.用于无明显症状的原发型肺结核。用于无明显症状的原发型肺结核。2.2.每日服用每日服用INHINH、RFPRFP和（或）和（或）EMBEMB。3.3.疗程疗程9-129-12月。月。标准疗法两阶段疗法1.1.用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病、结核性脑膜炎。病、结核性脑膜炎。2.2.分两阶段：分两阶段：1 1）强化治疗阶段：联用）强化治疗阶段：联用3-43-4种杀菌药物种杀菌药物 长程化疗需长程化疗需3-43-4月，短程化疗需月，短程化疗需2 2月。月。2 2）巩固治疗阶段：联用）巩固治疗阶段：联用2 2种药物。种药物。长程化疗需长程化疗需12-1812-18月，短程化疗需月，短程化疗需4 4个月。个月。短程疗法疗程疗程6 6个月。个月。方案：方案：2HRZ/4HR2HRZ/4HR；2SHRZ/4HR2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR2EHRZ/4HR。若无若无PZAPZA则疗程延长为则疗程延长为9 9个月。个月。激素治疗v使用原则：使用激素必须同时使用有效的抗结核药物保护。v使用指征：1.急性渗出性胸膜炎、腹膜炎、心包炎2.肺部有广泛渗出性病变3.严重结核病变v用法：泼尼松 1-2/d(45/d)4周，渐减量4-8周后停用。预防目的：1.预防儿童感染结核菌2.预防感染儿童发展成严重结核病n n1.1.控制传染源控制传染源n n2.2.普及卡介苗接种普及卡介苗接种n原理：以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株制成的卡介苗接种于人体，产生轻度的肺外原发感染，使机体形成对结核菌特异免疫力。n接种对象：新生儿是主要接种对象；最迟在一岁内完成接种。uu下列情况禁止接种卡介苗1 1）先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患者；）先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患者；2 2）注射局部有湿疹或全身性皮肤病；）注射局部有湿疹或全身性皮肤病；3 3）传染病恢复期；）传染病恢复期；4 4）结核菌素实验阳性。）结核菌素实验阳性。3.预防性化疗 目的 1 1）预防儿童活动性肺结核）预防儿童活动性肺结核 2 2）预防肺外结核病；）预防肺外结核病；3 3）预防青春期结核病复燃。）预防青春期结核病复燃。预防性化疗的适应症1 1）密切接触家庭内开放性肺结核者）密切接触家庭内开放性肺结核者2 2）3 3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素实验阳性者岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素实验阳性者3)3)结核菌素实验新近由阴性转阳性者结核菌素实验新近由阴性转阳性者4)4)结核菌素实验阳性伴结核中毒症状者结核菌素实验阳性伴结核中毒症状者5)5)结核菌素实验阳性，新患麻疹或百日咳者结核菌素实验阳性，新患麻疹或百日咳者6 6）结核菌素试验阳性需长期服用糖皮质激素或免疫抑制剂者）结核菌素试验阳性需长期服用糖皮质激素或免疫抑制剂者uu方法uu1 1）INH10mg/kg*d(300mg/d),INH10mg/kg*d(300mg/d),疗程疗程6-96-9个月。个月。uu2 2）INH10mg/kg*d(300mg/d)+RFP INH10mg/kg*d(300mg/d)+RFP 10mg/kg*d(300mg/d),10mg/kg*d(300mg/d),疗程疗程3 3个月。个月。