石大内科学课件03循环系统疾病-7心瓣膜病

心瓣膜病心瓣膜病心瓣膜病心瓣膜病 valvularvalvular heart disease heart disease概念：概念：是由于炎症，粘液样变性，退行是由于炎症，粘液样变性，退行性改变，先天性畸形，缺血性坏死，性改变，先天性畸形，缺血性坏死，创伤等原因引起单个或多个瓣膜的结创伤等原因引起单个或多个瓣膜的结构异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭构异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。不全。二尖瓣最常受累，其次是主动脉瓣二尖瓣最常受累，其次是主动脉瓣 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(mitral stenosis)1、病因、病因v风湿性瓣膜病仍占首位；风湿性瓣膜病仍占首位；v反复链球菌扁桃体炎或咽炎；反复链球菌扁桃体炎或咽炎；v2/3为女性；为女性；v单纯二尖瓣狭窄占单纯二尖瓣狭窄占25%，二尖瓣狭窄合，二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全占并二尖瓣关闭不全占40%少见病因：v先天性畸形先天性畸形v结缔组织病：系统性红斑狼疮心内膜炎结缔组织病：系统性红斑狼疮心内膜炎2、病理、病理二尖瓣狭窄，瓣膜粘连，腱索挛缩。二尖瓣狭窄，瓣膜粘连，腱索挛缩。二尖瓣狭窄，瓣膜粘连，二尖瓣狭窄，瓣膜粘连，瓣膜粘连瓣膜粘连赘生物形成、瓣膜粘连赘生物形成、瓣膜粘连赘生物赘生物瓣膜粘连瓣膜粘连赘生物赘生物二尖瓣赘生物二尖瓣赘生物正常二尖瓣口面积为正常二尖瓣口面积为 4-6 cm24-6 cm2面积面积1.5cm21.5cm2：轻度狭窄轻度狭窄面积面积1-1.5cm21-1.5cm2：中度：中度狭窄狭窄面积面积1.0cm2:50%50%，使左心室充盈减少，使左心室充盈减少20%20%左右左右 b b 急性肺水肿急性肺水肿 c c 血栓栓塞：血栓栓塞：20%20%，2/32/3为脑栓塞为脑栓塞 d d 右室衰竭：为晚期并发症右室衰竭：为晚期并发症 e e 感染性心内膜炎：少见感染性心内膜炎：少见 f f 肺部感染肺部感染房颤房颤脑栓塞脑栓塞梨梨型型心心（左左房房右右室室大大）诊断：诊断：1.1.诊断依据诊断依据:临床表现临床表现：心尖区的隆隆样舒张期杂音：心尖区的隆隆样舒张期杂音 X X线检查线检查:左房右室增大；肺动脉段膨隆；肺淤血；左房右室增大；肺动脉段膨隆；肺淤血；KerleyKerley B B 线线 心电图心电图：二尖瓣：二尖瓣P P波；右室肥厚；房颤波；右室肥厚；房颤 超声心动图超声心动图：确诊：确诊二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左前斜位左前斜位左左房房压压迹迹图注：图注：M M型超声示二尖瓣狭窄时二尖瓣活动曲线。左心房增型超声示二尖瓣狭窄时二尖瓣活动曲线。左心房增大，二尖瓣前叶呈大，二尖瓣前叶呈“城墙样城墙样”改变，改变，EFEF斜率下降。斜率下降。图注：二维超声左室短轴切面示二尖瓣明显增厚，图注：二维超声左室短轴切面示二尖瓣明显增厚，交界粘连，瓣口开放减少二尖瓣水平短轴切面可见二交界粘连，瓣口开放减少二尖瓣水平短轴切面可见二尖瓣前后交界明显粘连，往往前交界粘连和钙化程度尖瓣前后交界明显粘连，往往前交界粘连和钙化程度较后交界明显。较后交界明显。鱼唇样改变鱼唇样改变左房左房血栓血栓图注：二维超声心尖两腔心切面示二尖瓣狭图注：二维超声心尖两腔心切面示二尖瓣狭窄二尖瓣后叶较僵硬，舒张期活动明显受限。窄二尖瓣后叶较僵硬，舒张期活动明显受限。（一）一般治疗：（一）一般治疗：预放风湿热复发预放风湿热复发,用苄星青霉素用苄星青霉素120120万万u u，每，每4 4周一次周一次肌注。肌注。（二）大咯血时的处理：（二）大咯血时的处理：坐位，镇静，利尿，扩静脉坐位，镇静，利尿，扩静脉制剂。制剂。（三）急性肺水肿的处理：三）急性肺水肿的处理：基本同急性左心衰的处理，基本同急性左心衰的处理，但避免用扩动脉药物，快速房颤时可用西地兰。但避免用扩动脉药物，快速房颤时可用西地兰。治治 疗疗(四四).).心房颤动的处理心房颤动的处理 1.1.急性发作伴快心室率急性发作伴快心室率（1 1）血流动力学稳定者，西地兰，）血流动力学稳定者，西地兰，阻滞剂，阻滞剂，CCBCCB，以后行转复，电转或药物转复（心律平，以后行转复，电转或药物转复（心律平，索他洛尔，胺碘酮，奎尼丁）。索他洛尔，胺碘酮，奎尼丁）。（2 2）情况紧急时电转，无效则控制心率）情况紧急时电转，无效则控制心率2.2.慢性房颤慢性房颤 （1 1）电转或药物转复）电转或药物转复（2 2）不宜转复者，药物控制心室率。）不宜转复者，药物控制心室率。（3 3）抗凝或抗血小板治疗。）抗凝或抗血小板治疗。(五五).).抗凝治疗抗凝治疗;(六六).).右室衰竭的处理：限盐，强心，利尿。右室衰竭的处理：限盐，强心，利尿。(七七).).机械性缓解二尖瓣梗阻机械性缓解二尖瓣梗阻:v经皮球囊二尖办成形术经皮球囊二尖办成形术v外科手术外科手术 人工瓣膜置换术，人工瓣膜置换术，闭式分离术，闭式分离术，直式分离术。直式分离术。人工二尖瓣人工二尖瓣二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 mitral incompetence病因病因:A A 风心病风心病;B B 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂;C C 冠心病冠心病;D D 腱索断裂腱索断裂;E E 二尖瓣环及环下部钙化二尖瓣环及环下部钙化 F F 感染心内膜炎感染心内膜炎;G G 左室显著扩大左室显著扩大;H H 其它少见原因其它少见原因.图注：二维超声示二尖瓣瓣体脱垂同上切面观，收缩图注：二维超声示二尖瓣瓣体脱垂同上切面观，收缩期脱垂的瓣体向左房方向活动增大，超过房室瓣环水平线，期脱垂的瓣体向左房方向活动增大，超过房室瓣环水平线，脱入左房，在左房内可见脱垂的瓣体回声。脱入左房，在左房内可见脱垂的瓣体回声。图注：图注：图注：二维超声示二尖瓣叶增厚，并闭时瓣叶对合图注：二维超声示二尖瓣叶增厚，并闭时瓣叶对合不拢伴有左心室壁运动增强，左心室增大。不拢伴有左心室壁运动增强，左心室增大。图注：二维超声示二尖瓣前叶腱索断裂左室长轴或心尖四图注：二维超声示二尖瓣前叶腱索断裂左室长轴或心尖四腔心切面显示，受损的瓣叶、瓣尖活动度增大，沿期瓣环附腔心切面显示，受损的瓣叶、瓣尖活动度增大，沿期瓣环附着点作着点作180180或更大弧度的或更大弧度的“挥鞭样挥鞭样”运动。运动。图注：心尖四腔心切面采色多普勒血流显示二尖瓣血流图注：心尖四腔心切面采色多普勒血流显示二尖瓣血流频谱，收缩期经二尖瓣口至左房侧以蓝色为主的返流束。频谱，收缩期经二尖瓣口至左房侧以蓝色为主的返流束。病理生理：病理生理：急性期：急性期：收缩期左心室射出的血液经关闭不全收缩期左心室射出的血液经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，在舒张期又的二尖瓣口反流至左心房，在舒张期又和左房血汇总充盈左室，致和左房血汇总充盈左室，致左室容量负左室容量负荷增加荷增加、病理生理：病理生理：慢性期：慢性期：持续过重的容量负荷终致左心衰竭、持续过重的容量负荷终致左心衰竭、右心衰竭、右心衰竭临床表现临床表现:不同病因表现不一致。不同病因表现不一致。体征：二尖瓣区全收缩期杂音，传导体征：二尖瓣区全收缩期杂音，传导并发症并发症房颤多见房颤多见感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见诊断诊断:A XA X线检查线检查;B B 心电图心电图;C C 超声心动图超声心动图;D D 核素心室造影核素心室造影;E E 左心室造影左心室造影;F F 临床表现临床表现.一、内科治疗一、内科治疗（一）积极预防及治疗风湿活动，并防治心（一）积极预防及治疗风湿活动，并防治心律失常，肺部感染，心力衰竭。律失常，肺部感染，心力衰竭。（二）二尖瓣狭窄出现心房颤动时，易于诱（二）二尖瓣狭窄出现心房颤动时，易于诱发心力衰竭，可先用洋地黄制剂控制心室率，发心力衰竭，可先用洋地黄制剂控制心室率，必要时亦可用药物或电复律。必要时亦可用药物或电复律。（三）出现栓塞情况时，除一般治疗外，可用（三）出现栓塞情况时，除一般治疗外，可用抗凝治疗或血栓溶解疗法。抗凝治疗或血栓溶解疗法。（四）出现心衰时，应用强心利尿剂，并加用（四）出现心衰时，应用强心利尿剂，并加用血管扩张剂。若患者对洋地黄耐受量减低，并血管扩张剂。若患者对洋地黄耐受量减低，并出现中毒症状，可能并存有潜在风险。出现中毒症状，可能并存有潜在风险。治疗治疗:A A 内科治疗内科治疗:治疗原发病治疗原发病,纠正心衰纠正心衰,转转复心律复心律.B B 外科治疗外科治疗:a a 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术;b b 二尖瓣整复术二尖瓣整复术.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄Aortic stenosis病因和病理病因和病理:A.A.风心病风心病;B.B.先天性畸形先天性畸形:（a)a)先天性二叶瓣钙化性主动脉瓣狭窄先天性二叶瓣钙化性主动脉瓣狭窄;(b)(b)先天性主动脉瓣狭窄先天性主动脉瓣狭窄;C.C.退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄;D.D.其它少见原因其它少见原因.图注：二维超声左室长轴示主动脉瓣狭图注：二维超声左室长轴示主动脉瓣狭窄主动脉瓣增厚，回声增强。窄主动脉瓣增厚，回声增强。图注：连续式多普勒示主动脉瓣狭窄图注：连续式多普勒示主动脉瓣狭窄所致收缩期高速血流频谱所致收缩期高速血流频谱 图注：二维超声主动脉短轴切面示主动脉狭窄有时还图注：二维超声主动脉短轴切面示主动脉狭窄有时还可见附着在瓣叶上的强回声钙化或纤维化斑块，其后方可见附着在瓣叶上的强回声钙化或纤维化斑块，其后方可出现声影。可出现声影。图注：彩色多普勒血流显示收缩期主动脉瓣狭窄时，图注：彩色多普勒血流显示收缩期主动脉瓣狭窄时，瓣上呈花色镶嵌血流在心尖五腔心和两腔心切面上，这瓣上呈花色镶嵌血流在心尖五腔心和两腔心切面上，这一高速射流呈以蓝色为主的五彩镶嵌血流图谱。一高速射流呈以蓝色为主的五彩镶嵌血流图谱。病理生理：病理生理：n正常主动脉瓣口面积正常主动脉瓣口面积 3.0cm2;n当瓣口面积当瓣口面积 1.0cm2时，左心室收缩压时，左心室收缩压明显升高；明显升高；n左心室向心性肥厚；左心室向心性肥厚；n左心功能衰竭左心功能衰竭n心肌缺血：左心室肥厚，冠脉压降低。心肌缺血：左心室肥厚，冠脉压降低。临床表现临床表现:A A 症状，常见三联征症状，常见三联征:a a 呼吸困难呼吸困难;b b 心绞痛心绞痛;c c 晕厥或晕厥先兆晕厥或晕厥先兆.体征体征:a a 心音心音;b b 收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音;c c 其它其它.并发症：并发症：A A 心律失常；心律失常；B B 心脏性猝死；心脏性猝死；C C 感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：D D 体循环栓塞；体循环栓塞；E E 心力衰竭；心力衰竭；F F 胃肠道出血。胃肠道出血。诊断：诊断：A A 临床表现；典型杂音。临床表现；典型杂音。B XB X线检查；线检查；C C 心电图心电图;D D 超声心动图超声心动图;E E 心导管术心导管术 .治疗：治疗：A A 内科治疗：控制病因，治疗并发症。内科治疗：控制病因，治疗并发症。B B 外科治疗：人工瓣膜置换术。外科治疗：人工瓣膜置换术。C C 经皮球囊主动脉瓣成形术。经皮球囊主动脉瓣成形术。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全aortic incompetence病因和病理病因和病理:A A 主动脉瓣疾病：主动脉瓣疾病：a a 风心病；风心病；b b 感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；c c 先天性畸形；先天性畸形；d d 主动脉瓣粘液样变性主动脉瓣粘液样变性;e e 强直性脊柱炎。强直性脊柱炎。f f 特发性升主动脉扩张；特发性升主动脉扩张；g g 严重高血压或动脉粥样硬化；严重高血压或动脉粥样硬化；h h 主动脉夹层分离。主动脉夹层分离。B B 主动脉根部扩张：主动脉根部扩张：a a 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 ;b b 马凡氏综合征马凡氏综合征(遗传性结缔组织病）；遗传性结缔组织病）；c c 强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；图注：二维超声心尖五腔心切面示主动脉图注：二维超声心尖五腔心切面示主动脉瓣赘生物主动脉瓣叶上异常团快状物附着。瓣赘生物主动脉瓣叶上异常团