重医大内科学课件05泌尿系统疾病-1泌尿系统疾病总论

泌尿系统疾病总论泌尿系统疾病总论 肾脏的基本结构和功能肾脏的基本结构和功能一、肾脏的基本结构一、肾脏的基本结构人体有两个肾脏。大小大小:（10.511.5）（56.2）（23）cm。肾单位：肾脏肾单位：肾脏的功能单位的功能单位每个肾约有每个肾约有 0.41061.2106个。个。组成：组成：二、肾脏的生理功能二、肾脏的生理功能排泄代谢产物排泄代谢产物调节水、电解质和酸碱平衡调节水、电解质和酸碱平衡内分泌功能内分泌功能（一）肾小球滤过功能（一）肾小球滤过功能 主要是排泄代谢产物主要是排泄代谢产物肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障:分子屏障和电荷屏障分子屏障和电荷屏障 影响肾小球滤过率（影响肾小球滤过率（GFRGFR）的因素的因素肾小球内毛细血管和肾小囊中肾小球内毛细血管和肾小囊中静水压静水压胶体胶体渗透压渗透压滤过系数滤过系数:滤过膜的滤过膜的面积面积和毛细血管和毛细血管超超滤分数滤分数（二）肾小管重吸收和分泌功能二）肾小管重吸收和分泌功能:维持内环境稳定的重要基础维持内环境稳定的重要基础1近端肾小管近端肾小管 重吸收功能重吸收功能葡萄糖、氨基酸葡萄糖、氨基酸 100%100%被重吸收被重吸收碳酸氢根碳酸氢根 90%90%被重吸收被重吸收水与水与NaCl NaCl 70%70%被重吸收被重吸收2远端肾小管功能远端肾小管功能调调节节尿尿液液最最终终成成份份的主要场所的主要场所尿液的浓缩功能尿液的浓缩功能分泌分泌H H+和和NHNH4 4+（三）肾脏内分泌功能（三）肾脏内分泌功能l一、分泌功能 1分泌血管活性激素分泌血管活性激素 参与肾的生理功能参与肾的生理功能 调节肾脏的血流动力学和水盐代谢调节肾脏的血流动力学和水盐代谢(1)肾肾素素（renin）-血血管管紧紧张张素素（angiotensin）-醛固酮系统（醛固酮系统（RAS）血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素肾素肾素血管紧张血管紧张素转换酶素转换酶（2）前列腺素族）前列腺素族髓髓质质间间质质细细胞胞主主要要生生成成PGEPGE2 2、PGIPGI2 2、TXATXA2 2PGEPGE2 2对对抗抗angiotensinangiotensin （AngAng）、去去甲甲肾肾上上腺腺素素作作用用，扩扩张张肾肾血血管管，增增加肾血流和水钠排泄，降低血压加肾血流和水钠排泄，降低血压（3）激肽释放酶）激肽释放酶-激肽系统（激肽系统（KKS）激肽原激肽原 激肽释放酶激肽释放酶 缓激肽缓激肽扩张小动脉，并刺激前列腺素的分泌。扩张小动脉，并刺激前列腺素的分泌。血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶可降解缓激肽。可降解缓激肽。肾脏中含有肾脏中含有KKSKKS的所有成分的所有成分l2 2非血管活性激素非血管活性激素（1 1）促红细胞生成素）促红细胞生成素（erythropoietinerythropoietin,EPO,EPO）EPOEPO促促使使骨骨髓髓红红系系集集落落形形成成单单位位（CFU-CFU-E E）分化成熟为红细胞。分化成熟为红细胞。缺氧、贫血是刺激缺氧、贫血是刺激EPOEPO分泌的最重要因分泌的最重要因素。素。（2）1-羟化酶羟化酶25-（OH）D31-羟化酶1,25-（OH）2D3 促进肠道对促进肠道对Ca2+的吸收，促进骨骼矿物的吸收，促进骨骼矿物盐沉积，也可促进破骨细胞的活性从而盐沉积，也可促进破骨细胞的活性从而使骨质吸收。使骨质吸收。l（2）降解激素的场所l胃肠道激素，胰岛素l（3）激素作用的靶器官l抗利尿激素、醛固酮、降钙素等肾脏疾病的诊查肾脏疾病的诊查一、肾脏疾病的诊断一、肾脏疾病的诊断（一）病史（一）病史（history）(1)(1)病病史史采采集集中中需需注注意意症症状状的的严严重重程程度度与与肾肾功功能能损损害害的程度不一定相符。的程度不一定相符。(2)(2)病病史史采采集集中中要要注注意意与与肾肾脏脏损损害害相相关关的的一一些些既既往往的的疾病史疾病史。（二）体格检查（二）体格检查（physicalexamination）应强调：应强调：测血压测血压有无皮疹与水肿等有无皮疹与水肿等贫血体征（如：睑结膜是否苍白）贫血体征（如：睑结膜是否苍白）心血管系统检查有无异常心血管系统检查有无异常肾脏的触诊与听诊（有无血管杂音）肾脏的触诊与听诊（有无血管杂音）（三）实验室检查三）实验室检查（laboratoryexamination）1尿液检查（尿液检查（urine examination）是诊断有无肾脏疾病的主要依据是诊断有无肾脏疾病的主要依据（1）蛋白尿（）蛋白尿（proteinuria）定义：定义：每日尿蛋白量持续超过每日尿蛋白量持续超过150mg 150mg，称为蛋白尿。，称为蛋白尿。大大量量蛋蛋白白尿尿：每每日日尿尿蛋蛋白白超超过过3.5g/3.5g/日日或或 50mg/kg50mg/kg。产生蛋白尿的原因产生蛋白尿的原因：功能性蛋白尿功能性蛋白尿 是是一过性一过性蛋白尿；尿蛋白定量一般蛋白尿；尿蛋白定量一般1 1g/dg/d。可因发热、剧烈运动、急性疾病（如急性可因发热、剧烈运动、急性疾病（如急性胰腺炎、伤寒、麻疹等）、充血性心力衰胰腺炎、伤寒、麻疹等）、充血性心力衰竭、直立体位而发生蛋白尿。竭、直立体位而发生蛋白尿。上述因素去除后，蛋白尿消失。上述因素去除后，蛋白尿消失。病理性蛋白尿病理性蛋白尿 持续存在持续存在.、原发性肾脏疾病：是蛋白尿的主要原因l、继发于系统性疾病的肾损害l代谢性疾病糖尿病肾病、痛风l风湿性疾病SLE、类风湿关节炎l心血管疾病高血压肾病、心力衰竭l血液系统疾病多发性骨髓瘤l消化系统疾病肝硬化、重症胰腺炎l感染性疾病败血症、伤寒、出血热；l妇产科疾病妊高症A.A.肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 主要是由于肾小球滤过膜异常，少数是由于肾小球毛细血管压的改变引起。选择性蛋白尿：滤过膜上的负电荷减少，则尿液中出现以白蛋白为主的中分子量的蛋白质。非选择性蛋白尿：滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，则尿液中出现含大分子蛋白质（如IgG、C3）的各种分子量的蛋白质。B.肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 系系近端肾小管近端肾小管对对正常正常滤过的蛋白质滤过的蛋白质重吸重吸收障碍收障碍，导致，导致小分子蛋白质小分子蛋白质（如如22微球微球蛋白、溶菌酶）从尿中排出。蛋白、溶菌酶）从尿中排出。见于各种原因致的见于各种原因致的小管间质疾病小管间质疾病（如药（如药物、重金属中毒等）。物、重金属中毒等）。此类患者尿中蛋白总量一般此类患者尿中蛋白总量一般不超过不超过2 2g/dg/d。C.溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿血血中低分子量的中低分子量的异常蛋白异常蛋白（多发性骨髓（多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致。全部重吸收所致。尿蛋白电泳能显示分离的蛋白峰。尿蛋白电泳能显示分离的蛋白峰。（2）血尿（）血尿（hematuria）肉眼血尿：肉眼血尿：1 1mlml血血/1/1L L尿。尿。镜下血尿：镜下血尿：新鲜离心尿沉渣每高倍视野红细胞超过新鲜离心尿沉渣每高倍视野红细胞超过3 3个。个。1 1h h尿尿红红细细胞胞计计数数超超过过1010万万，或或1212h h计计数数超超过过5050万。万。肾小球性肾小球性血尿与血尿与非肾小球性非肾小球性血尿的鉴别：血尿的鉴别：肾小球性肾小球性非肾小球性非肾小球性相差显微镜观察相差显微镜观察畸形红细胞为主畸形红细胞为主正常形态正常形态尿红细胞容积分布曲线尿红细胞容积分布曲线非非对称曲线对称曲线,小细胞小细胞对称曲线对称曲线（3）白细胞尿、脓尿和菌尿白细胞尿、脓尿和菌尿白细胞尿：白细胞尿：新鲜离心尿沉渣每新鲜离心尿沉渣每高倍视野高倍视野白细胞超过白细胞超过5 5个个 或或 1 1h h尿白细胞计数超过尿白细胞计数超过4040万万。1212h h计数超过计数超过100100万万。常见于：常见于：尿路感染尿路感染邻近器官感染特别是生殖系统感染邻近器官感染特别是生殖系统感染肾结核肾结核急性（或过敏性）间质性肾炎急性（或过敏性）间质性肾炎急性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮活动期等。急性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮活动期等。菌尿：菌尿：清洁中段尿标本：清洁中段尿标本：涂片：涂片：每个每个高倍视野均可见细菌高倍视野均可见细菌 尿培养：尿培养：菌落计数超过菌落计数超过10105 5个个/mlml据此可诊断为泌尿系统感染。据此可诊断为泌尿系统感染。2肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定（glomerularfiltrationrate,GFR）肌肌酐酐清清除除率率（creatinine creatinine clearance clearance rate,rate,CcrCcr）可反映可反映GFR.GFR.正正常常值值：90901010ml/minml/min左左右右，女女性性略略低低 于男性。于男性。ECTECT：用用9999m mTcTc-DTPA-DTPA可直接测定可直接测定GFRGFR，该法该法可反映左、右肾的可反映左、右肾的GFRGFR。3其他其他常规及生化检查：血常规、血清电常规及生化检查：血常规、血清电解质（钙、磷）、血糖、肝功等解质（钙、磷）、血糖、肝功等免疫学检查：自身抗体谱、补体、免疫学检查：自身抗体谱、补体、血清免疫电泳、血清免疫电泳、ANCAANCA等。等。（三）影像学检查（三）影像学检查1超声显像超声显像可可显显示示肾肾脏脏的的位位置置、大大小小、形形态态和和内内部部结结构构，包包括括肾肾皮皮质质、髓髓质质、乳乳头头和和扩扩张张的的肾肾盂肾盏或输尿管。盂肾盏或输尿管。2静脉尿路造影静脉尿路造影 凡凡疑疑肾肾、输输尿尿管管、膀膀胱胱病病变变，均均可可作作静脉尿路造影。静脉尿路造影。3CT 对对肾肾实实质质性性（如如肿肿瘤瘤）或或囊囊性性损损害害以以及及腹腹膜膜后后病病变变特特别有用。别有用。4磁共振成像（磁共振成像（MRI）：）：不需要使用造影剂。对肾实质性病变，不需要使用造影剂。对肾实质性病变，MRIMRI优优于于CTCT。5肾血管造影肾血管造影 尤适用于尤适用于:肾肾血血管管性性高高血血压压(如如肾肾动动脉脉狭狭窄窄）、肾肾血血管管性性病病变变（如如肾肾静静脉脉血血栓栓或或肾肾动动脉脉栓栓塞塞）的诊断。的诊断。（四）肾活检（四）肾活检（renalbiopsy）肾活检的意义：肾活检的意义：明确诊断明确诊断 指导治疗；指导治疗；判断预后。判断预后。二、常见的临床综合征二、常见的临床综合征（一）肾病综合征（一）肾病综合征（nephroticsyndrome）是指各种原因所致的的临床综合征。是指各种原因所致的的临床综合征。大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.53.5g/dg/d），），低白蛋白血症（低白蛋白血症（3030g/Lg/L），），明显水肿明显水肿和（或）高脂血症和（或）高脂血症（二）肾炎综合征（二）肾炎综合征 指以血尿、蛋白尿、水肿、指以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为特点的综合征。高血压为特点的综合征。包括：包括：急性急性慢性和急进性肾炎慢性和急进性肾炎综合征。综合征。（三）无症状性尿检异常（三）无症状性尿检异常（四）肾衰竭（四）肾衰竭（RPRFRPRF）综合征）综合征 急性肾衰竭综合征（急性肾衰竭综合征（ARF）急进性肾衰竭综合征（急进性肾衰竭综合征（RPRF）慢性肾衰竭综合征（慢性肾衰竭综合征（CRF）ARFARF：急性发病在急性发病在几天内几天内出现肾衰竭出现肾衰竭lRPRFRPRF：多在多在几周几周数月数月出现肾衰竭出现肾衰竭CRF：是指各种原因所致的进行性、是指各种原因所致的进行性、不可逆性的肾单位丧失，其诊断依据不可逆性的肾单位丧失，其诊断依据是双肾缩小（区别于是双肾缩小（区别于ARF及及RPRF，这两者可逆转，尤其前者，且双肾大这两者可逆转，尤其前者，且双肾大小正常或增大）。小正常或增大）。肾脏疾病的治疗和展望肾脏疾病的治疗和展望【泌尿系统疾病的诊断】（一）病因诊断 原发性或