石大内科学课件05泌尿系统疾病-7尿路感染——肾盂肾炎

第七章第七章 尿路感染尿路感染肾肾 盂盂 肾肾 炎炎 pyelonephritis1讲授内容与目的掌握尿路感染的病因，发病机制，临床表现，实验室掌握尿路感染的病因，发病机制，临床表现，实验室检查以及诊断和治疗；检查以及诊断和治疗；熟悉尿路感染的定位诊断及鉴别诊断；熟悉尿路感染的定位诊断及鉴别诊断；了解流行病学，病理改变了解流行病学，病理改变2一、概述(outline)：肾肾盂盂肾肾炎炎是是泌泌尿尿系系统统最最常常见见的的疾疾病病之之一一，可可分分为为上上尿尿路路(主要指肾盂肾炎主要指肾盂肾炎)及下尿路感染及下尿路感染(主要指膀胱炎主要指膀胱炎)各种病原微生物侵入尿路均可因起尿路感染；各种病原微生物侵入尿路均可因起尿路感染；发发病病率率约约2%,其其中中女女性性多多见见，男男:女女=1:8，以以已已婚婚育育龄妇女多见。龄妇女多见。3 二二.Cause and pathogenesis：细细菌菌：最最常常见见的的为为大大肠肠杆杆菌菌，占占尿尿感感的的70%以以上上。其其它它依依次次为为变变形形杆杆菌菌、克克雷雷白白杆杆菌菌、产产气气杆杆菌菌、沙沙雷菌等；雷菌等；其它：衣原体其它：衣原体、支原体支原体、真菌、病毒真菌、病毒、结核杆菌。结核杆菌。4致病菌：致病菌：二二.Cause and pathogenesis：上行感染：上行感染：又称逆行感染，最常见。又称逆行感染，最常见。邻近器官感染：邻近器官感染：细菌可通过淋巴感染双肾细菌可通过淋巴感染双肾血行感染：血行感染：菌血症可引起肾盂肾炎，少见。菌血症可引起肾盂肾炎，少见。直接感染：直接感染：外伤开放致直接感染。外伤开放致直接感染。5感染途径：感染途径：二二.Cause and pathogenesis：尿路通畅，尿液冲刷作用尿路通畅，尿液冲刷作用;尿道可分泌尿道可分泌IgA、IgG杀菌杀菌;尿液尿液PH低，低，含高浓度尿素和含高浓度尿素和有机酸有机酸;男性前列腺液杀菌；男性前列腺液杀菌；6机体防御机能机体防御机能二二.Cause and pathogenesis：梗梗阻阻与与回回流流：尿尿道道异异物物和和膀膀胱胱输输尿尿管管返返流流及及多多囊肾等，此种情况下的尿感，称囊肾等，此种情况下的尿感，称复杂尿感。复杂尿感。泌泌尿尿系系畸畸形形：肾肾发发育育不不良良、肾肾盂盂及及输输尿尿管管畸畸形形，特别是后尿道瓣膜病。特别是后尿道瓣膜病。机机体体抵抵抗抗力力差差：严严重重的的慢慢性性病病，长长期期应应用用免免疫疫抑抑制剂。制剂。7易感因素易感因素8左图：尿路结石通过三个狭窄处；左图：尿路结石通过三个狭窄处；右图：输尿管先天畸形右图：输尿管先天畸形9二二.Cause and pathogenesis：器械使用：器械使用：导尿和膀胱镜检查。导尿和膀胱镜检查。尿道内或尿道口周围有炎症：尿道内或尿道口周围有炎症：妇科炎症和细菌性妇科炎症和细菌性前列腺炎。前列腺炎。其它：其它：遗传因素等。遗传因素等。易感因素易感因素10三.临床表现(clinicalsituation)：急性膀胱炎的表现急性膀胱炎的表现急性肾盂肾炎的表现急性肾盂肾炎的表现慢性肾盂肾炎的表现慢性肾盂肾炎的表现 无症状性菌尿的表现无症状性菌尿的表现急性膀胱炎(acutecystitis)：占尿路感染占尿路感染60%；主要表现：尿频主要表现：尿频、尿急、尿急、尿痛；、尿痛；下腹耻骨联合上不适；下腹耻骨联合上不适；一般无全身症状；一般无全身症状；有脓尿和菌尿。有脓尿和菌尿。此类尿感最常见。此类尿感最常见。11 急性肾盂肾炎(acutepyelonephritis）全身症状：全身症状：发热发热、寒战、寒战、头痛、恶心等；头痛、恶心等；局局部部症症状状和和体体征征：尿尿路路刺刺激激症症，肾肾区区叩叩痛痛，输输尿尿管管点、肋脊点、点、肋脊点、肋腰点压痛；肋腰点压痛；尿异常：尿异常：脓尿和菌尿。脓尿和菌尿。12 慢性肾盂肾炎(chronicpyelonephritis）缓解期无症状或症状轻；发作期同缓解期无症状或症状轻；发作期同ATN诊断标准：诊断标准：病史超过半年或一年，出现下列情况；病史超过半年或一年，出现下列情况；双肾大小不等，外形凹凸不平；双肾大小不等，外形凹凸不平；IVPIVP见肾盂肾盏变形；见肾盂肾盏变形；持续性肾小管功能损伤；持续性肾小管功能损伤；具备上述具备上述之一，再加之一，再加即可诊断即可诊断 一般认为在尿路无复杂情况时很少发生慢性肾盂肾炎。一般认为在尿路无复杂情况时很少发生慢性肾盂肾炎。13无症状细菌尿：是一种隐匿性尿感，即有菌尿是一种隐匿性尿感，即有菌尿,但无症状；但无症状；多见于老年人和孕妇；多见于老年人和孕妇；其致病菌大多为大肠杆菌其致病菌大多为大肠杆菌。老年人发生无症状细菌尿本身不会影响寿命；老年人发生无症状细菌尿本身不会影响寿命；孕孕妇妇发发生生无无症症状状细细菌菌尿尿，如如不不治治疗疗，约约20%会会发发生生急性肾盂肾炎。急性肾盂肾炎。14四.并发症(complication)(一一).肾乳头坏死：肾乳头坏死：发生于发生于DM或尿路梗阻的甚于肾炎；或尿路梗阻的甚于肾炎；寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿；寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿；G-杆菌败血症及杆菌败血症及/或或ARF；(二二).肾周脓肿：肾周脓肿：严重肾盂肾炎直接扩散，见于严重肾盂肾炎直接扩散，见于DM、尿路结石、尿路结石原有症状基础上，单侧腰痛。原有症状基础上，单侧腰痛。15 五.实验室检查(laboratoryexamination)尿常规尿常规尿细菌学检查尿细菌学检查尿沉渣细胞计数尿沉渣细胞计数 尿液及血液的其他检查尿液及血液的其他检查 16 1.尿常规：脓尿、脓尿、菌尿菌尿、血尿、血尿、蛋白尿；、蛋白尿；24小时尿蛋白小时尿蛋白小于小于2g2g。172.尿细菌学检查：尿沉渣涂片镜检尿沉渣涂片镜检尿培养及菌落计数尿培养及菌落计数 细菌化学性检查细菌化学性检查 182.尿细菌学检查之一：尿标本的留取：尿标本的留取：.晨起、清洁、中断尿；晨起、清洁、中断尿；.用药前及停药后用药前及停药后5天；天；.立即接种或放在冷藏室；立即接种或放在冷藏室；.膀胱穿刺尿膀胱穿刺尿192.尿细菌学检查之二：尿沉渣涂片：尿沉渣涂片：尿中细菌较多，尿沉渣革兰氏染色后可区分尿中细菌较多，尿沉渣革兰氏染色后可区分为革兰氏阳性或阴性杆菌、球菌，便于用药。为革兰氏阳性或阴性杆菌、球菌，便于用药。20尿培养及菌落计数尿培养及菌落计数结果判断：结果判断：尿含菌量尿含菌量105ml,为真性菌尿；为真性菌尿；尿含菌量尿含菌量104105/ml ,结果可疑；结果可疑；尿含菌量尿含菌量 104/ml,可能为污染。可能为污染。两次中段尿培养均两次中段尿培养均 105/ml，且为同一菌种，即使，且为同一菌种，即使无症状，也应诊断尿感。无症状，也应诊断尿感。212.尿细菌学检查之三：2.尿细菌学检查之四：化学检查：化学检查：亚硝酸盐试验，敏感性亚硝酸盐试验，敏感性70%，特异性特异性90；22假阳性与假阴性：假阳性与假阴性：假阳性:.尿标本被白带污染尿标本被白带污染 .放置时间过长放置时间过长 .检验误差检验误差假阴性:.7天内使用过抗生素天内使用过抗生素 .尿液在膀胱停留时间不尿液在膀胱停留时间不到到6小时小时 .收集尿液时消毒液进入收集尿液时消毒液进入尿标本尿标本 .饮水过多，尿液稀释；饮水过多，尿液稀释；.感染灶排菌呈间歇性；感染灶排菌呈间歇性；23 3.尿沉渣细胞计数：一小时尿白细胞大于一小时尿白细胞大于30万万；12小时尿白细胞大于小时尿白细胞大于100万万。243.尿沉渣细胞计数：12h12h尿液标本尿液标本 正常正常 阳性阳性 可疑可疑 WBC WBC 100100万万 RBC RBC 5050万万 管型管型 50005000个个3h3h尿液标本尿液标本 正常正常 阳性阳性 可疑可疑 WBC WBC 1010万万/h /h 3030万万/h 20/h 203030万万 RBC RBC 3/h 3/h 1010万万/h 3/h 31010万万 254.尿液其它检查：尿尿mG：反映肾小管的重吸收功能，增高多见于肾反映肾小管的重吸收功能，增高多见于肾盂肾炎。盂肾炎。尿尿NAG酶：酶：存在于肾小管溶酶体内，反映肾小管损伤情存在于肾小管溶酶体内，反映肾小管损伤情况。况。尿溶菌酶：尿溶菌酶：低分子蛋白质，反映肾小管功能。低分子蛋白质，反映肾小管功能。尿抗体包裹试验：尿抗体包裹试验：阳性表明为肾盂肾炎。阳性表明为肾盂肾炎。265.其它检查：血常规：血常规：肾盂肾炎可见血白细胞增高；肾盂肾炎可见血白细胞增高；慢性肾盂肾炎晚期可有贫血。慢性肾盂肾炎晚期可有贫血。影像学检查：影像学检查：肾脏超声，肾脏超声，IVP、CT、MRI 有助于形态学检查等。有助于形态学检查等。2728慢性肾盂肾炎X线表现29慢性肾盂肾炎的X线表现五.诊断及鉴别诊断：症症状状、体体征征、脓脓性性菌菌尿尿或或真真性性菌菌尿尿。其其中中只只要要有有真真性性菌尿，就可诊断尿感。菌尿，就可诊断尿感。真性菌尿的定义：真性菌尿的定义：膀胱穿刺尿定性培养阳性；膀胱穿刺尿定性培养阳性；二二次次清清洁洁中中段段尿尿培培养养细细菌菌菌菌落落105/ml，且且为为同同一菌种。一菌种。30定位诊断：肾盂肾炎肾盂肾炎 膀胱炎膀胱炎 全身症状全身症状 重重 轻或无轻或无 体征体征 肾区叩痛等肾区叩痛等 膀胱区压痛膀胱区压痛 NAG酶酶 正常正常膀胱灭菌试验膀胱灭菌试验 阴性阴性 阳性阳性尿白细胞管型尿白细胞管型 可有可有 无无疗效覌察疗效覌察 症状逐渐减轻症状逐渐减轻 大多大多3天有效天有效 复复复复杂杂杂杂尿尿尿尿感感感感者者者者或或或或细细细细菌菌菌菌为为为为变变变变形形形形杆杆杆杆菌菌菌菌、绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌等等等等少少少少见见见见细菌者，应多考虑肾盂肾炎。细菌者，应多考虑肾盂肾炎。细菌者，应多考虑肾盂肾炎。细菌者，应多考虑肾盂肾炎。31 肾结核：尿频、尿频、尿急尿急、尿痛突出，顽固性尿频；、尿痛突出，顽固性尿频；可有结核中毒症状，肾外结核病史；可有结核中毒症状，肾外结核病史；IVP示肾区钙化及肾盂、肾盏虫蚀样缺损；示肾区钙化及肾盂、肾盏虫蚀样缺损；尿沉渣可能会找见结核菌；尿沉渣可能会找见结核菌；尿细菌培养阴性，结核培养阳性；尿细菌培养阴性，结核培养阳性；血清结核抗体阳性，常规抗菌治疗无效。血清结核抗体阳性，常规抗菌治疗无效。32 尿道综合征:有尿路刺激症状，尿检正常，尿培养阴性；有尿路刺激症状，尿检正常，尿培养阴性；由于支原体、衣原体感染或非感染性；由于支原体、衣原体感染或非感染性；感染性尿道综合征：感染性尿道综合征：占占75%，多有衣原体、，多有衣原体、支原体引起，支原体引起，给予米诺环素治疗两周后有效；给予米诺环素治疗两周后有效；非感染性尿道综合征：非感染性尿道综合征：占占25%，无白细胞尿，病原微生物，无白细胞尿，病原微生物检查阴性。检查阴性。33 六.治疗(treatment)：一般治疗；一般治疗；对症治疗；对症治疗；抗生素的应用；抗生素的应用；中医中药治疗；中医中药治疗；341.一般治疗：休休息息，多多喝喝水水，勤勤排排尿尿，注注意意清清洁洁卫生。卫生。碱化尿液：碱化尿液：口服小苏打口服小苏打35 2.抗生素应用：原则：原则：无药敏结果时，首选对无药敏结果时，首选对G杆菌有效的药物；杆菌有效的药物；有药敏结果时，根据药敏结果，选择敏感抗生素。有药敏结果时，根据药敏结果，选择敏感抗生素。抗生素药要在尿液及肾内浓度高；抗生素药要在尿液及肾内浓度高；选用肾毒性小、副作用少的抗生素；选用肾毒性小、副作用少的抗生素；单一药物治疗失败，应联合治疗；单一药物治疗失败，应联合治疗；不同类型的尿路感染治疗时间不同。不同类型的尿路感染治疗时间不同。3637l 氨基糖苷类；氨基糖苷类；l 磺胺类；磺胺类；l 呋喃类；呋喃类；l 喹诺酮类；喹诺酮类；l 半合成青霉素；半合成青霉素；l 头孢类；头孢类；l 大环内酯类：大环内酯类：抗生素的选