西南医大外科手术学讲义04输血

第四章 输血第三节自体输血自体输血是指收集自体血液，在需要时再输还本人。它的主要优点是不需检测血型和交叉配合试验，杜绝了抗体抗原免疫反应所致的溶血、发热和过敏反应，没有传染疾病的危险。目前外科自体输血有三种：（一)自体失血回输常采用自体输血装置，抗凝和过滤后再回输给病人。在下列情况可采用：腹腔或胸腔内出血，如脾破裂、异位妊娠破裂。估计出血量在100ml以上的大手术，如大血管手术、体外循环下心内直视手术、肝叶切除术等。手术后引流血液回输，是近几年开展的新技术，回输时必须严格无菌操作，一般仅能回输术后6小时内的引流血液。自体失血回输的总量最好限制在3500ml内，大量回输时适当补充新鲜冰冻血浆或多血小板血浆。（二)血液稀释回输临手术前执业医师自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而病人医学全.在线的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。所采取的血，可在手术中或手术后补给。适量的血液稀释不会影响组织供氧和血凝机制，而有利于降低血液粘稠度，改善微循环等作用。只要没有禁忌证，血液稀释回输对预计术中失血达12L的大多数手术都适用，具体方法是在麻醉后，手术开始前，开放二条静脉通路。一条静脉采血，采血量取决于病人状况和术中可能的失血量，一般为病人血容量的2030，以红细胞不低于25，白蛋白30gL以上，血红蛋白100gL左右为限，采血速度约为5分钟200ml。在采血同时，经另一条静脉滴注血浆增量剂，如电解质平衡代浆、羟乙基淀粉氯化钠代血浆和右旋糖酐氯化钠代血浆。在这个过程中，要保持病人的血容量正常。采集的血液可保存于40C冰箱内，如果手术时间短，也可保存于室温条件下。当手术中失血量超过300ml时，可开始输给自体血。先输最后采取的血，因为最先采取的血液，最富于红细胞和凝血因子，宜留在最后输入。（三)预存自体库血选择符合条件的择期手术病人，于手术前若干日内，定期反复采血贮存,然后在手术时或急需时输还病人。对病人选择条件的标准与血液稀释回输的要求相同。手术前采取自体血，一次采血量不超过总量的12；采血量为总血量10时，相等于血库同种血供血者的采血量。如病人无脱水，不需补充任何液体；如一次采血量达到12时，最好能适当补充晶体液。采取的血液可预存于血库内，时间一般不宜超过10日。如果去除血浆，将余下的压积红细胞保存在800C冰箱内，则冰冻的红细胞可保存数月至数年之久。在采血期间口服硫酸亚铁200300mg，每天3次，对红细胞再生和防止贫血有一定作用。凡有以下情况者，应列为自体输血的禁忌证；血液受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者；血液可能受恶性肿瘤细胞沾污者；有脓毒血症或菌血症者；全并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者；胸、腹腔开放性损伤，超过4小时以上者；凝血因子缺乏者等。第四节血液成分制品和血浆增量剂血液成分制品由于应用血液成分输血具备许多优点，对于血液成分制品的研究，迅速取得进展，并且在临床上日益受到重视和推广。血液成分为细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类。（一)血细胞成分有红细胞、白细胞和血小板三类。1红细胞制品 浓缩红细胞，即压积红细胞，其细胞压积以070005为宜。主要用于血容量正常而须补充红细胞的贫血，如各种慢性贫血，特别是老年、或合并有心功能不全、或儿童的慢性贫血。优点是不含或少含血浆，容量小而效果大，不致引起不良反应或循环超负荷。少含白细胞红细胞，这是移除白细胞和保留红细胞均各在70以上的血液，适用于多次输血后产生白细胞凝集抗体而发热反应的贫血。洗涤红细胞，其8090的白细胞、血小板和99以上的蛋白已被洗除，适应证与少含白细胞红细胞相同，还适用于器官移植、尿毒症以及血液透析（高血钾症)的病人。2白细胞主要有浓缩粒细胞，可用于治疗因粒细胞减少而抗生素治疗无效的严重感染。3血小板有多血小板血浆和浓缩血小板血浆等，适于治疗严重的再生障碍性贫血、输大量库血或体外循环心脏手术后血小板锐减，以及其他导致血小板减少所引起的出血。（二)血浆成分有新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆和冷沉淀等。1新鲜冰冻血浆其内含有各种凝血因子，特别是不稳定的V和因子，白蛋白和球蛋白，适用于多种凝血因子的缺乏，如肝功能不全，DIC和输大量库血后引起的出血倾向；也适用于免疫球蛋白缺乏感染性疾病的治疗。新鲜冰冻血浆在20300C保存一年后，可转为普通冰冻血浆而继续保存到5年，后者适用于补充血容量，如在休克、烧伤和手术等情况中应用。一次输用量不宜超过100ml，否则需加用新鲜冰冻血浆。2冷沉淀是血浆内在冷温下不溶解的物质，内含纤维蛋白原、凝血因子、（纤维蛋白稳定因子)，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，包括血友病，获得性凝血因子缺乏和纤维蛋白原缺乏等。（三)血浆蛋白成分以血浆为原料，应用物理和化学方法加工而成的制品。目前外科应用的主要是白蛋白制剂，其他尚有免疫球蛋白和各种凝血制品。1白蛋白制剂通常有两类：第一类是高纯度（95以上)的白蛋白低盐溶液，蛋白浓度为25、20或5。浓缩白蛋白液（20或25)具有脱水作用。临床常用的5溶液，除能提高血浆蛋白以外，尚可补充血容量；第二类是含白蛋白并含少量球蛋白的5溶液，其主要用途是补充血容量。2免疫球蛋白有正常人免疫球蛋白、静脉注射丙种球蛋白和特异性免疫球蛋白等。专供肌肉注射的正常人免疫球蛋白，大都用于种传染病的预防；静脉注射丙种球蛋白主要与抗生素合用，以治疗用抗生素不能控制的感染，一次输注量为48g。3凝血因子制品有浓缩抗血友病因子（AHF)、浓缩凝血酶原复合物（IX因子复合物)、浓缩凝血因子、抗凝血酶和纤维蛋白原制剂等，适用于血友病和各种有关凝血因子缺乏所引起的出血处理，其中浓缩凝血因子还能形成纤维蛋白聚合物，有利于促进伤口愈合；抗凝血酶则可用于抗凝血酶缺乏所引起的血栓栓塞症的防治。4其他如a2巨球蛋白是正常人血浆中的一种中等含量的血浆蛋白质，在血浆中的含量为23g/L，是多种蛋白水解酶的抑制剂，具有促进造血组织受放射损伤后的恢复、抑制肿瘤生长和清除循环中的蛋白水解酶等重要生理功能。临床使用的a巨球蛋白是从健康血浆中制备的，蛋白浓度为5。血浆增量剂血浆增量剂是天然或人工合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆扩充血容量。目前常用的和副作用较少的是右旋糖酐和羟乙基淀粉等。（一)右旋糖酐是蔗糖经过肠膜状明串球菌分解而成的一种多糖类物质。临床上用来作为增加血容量的有下列两种：1中分子右旋糖酐平均分子量75000，胶体渗透压高，能从组织中吸收水分保持于循环内，因而有增加血容量的作用，能维持612小时。因为血小板和血管壁可能被右旋糖酐所覆盖而引起出血倾向，24小时用量不宜超过10001500ml。2低分子右旋糖酐平均分子量为4万左右，输入后在血中存留时间短，增加血容量的作用仅维持15小时。低分子右旋糖酐有渗透性利尿作用，注入后3小时自肾排出50。其主要用于降低血液粘稠度和减少红细胞凝聚作用，因而可改善微循环和组织灌流量。对血小板减少或有出血倾向的病人，最好避免应用。低分子右旋糖酐可进入肾小管细胞，由于渗透作用，促使肾小管细胞严重肿胀，以致管腔闭塞，引起急性肾功能不全。少尿病人用低分子右旋糖酐应慎重。临床上使用右旋糖酐需注意以下情况：右旋糖酐不含红细胞，无携氧能力，大量失血时，尚应输入一定量的全血；会发生红细胞假凝集现象，在作血型鉴定和交叉配合试验时应注意：大量输入右旋糖酐后，有时会引起凝血障碍，可能与血小板及IV因子活力降低有关；偶可出现过敏反应，甚至休克，原因尚不明了。（二)羟乙基淀粉代血浆由玉米淀粉制成。6羟乙基淀粉输入人体后，在血中存留率4小时为80。24小时为60，以后血中浓度逐渐降低，并很快从尿排出。羟乙基淀粉无毒性、抗原性和过敏反应，对凝血无影响。羟乙基淀粉注射液为6羟乙基淀粉等渗氯化钠溶液，近年来应用较多的是6羟乙基淀粉的电解质平衡代血浆，其电解质与血浆相近，含有钠、钾、氯和镁离了,并含有碳酸氢根，能提供碱储备，是一种较好的血浆增量剂。它不仅具有补充血容量，维持胶体渗透压的作用,尚能补充功能性细胞外液的电解质成分，预防及纠正大量失血和血液稀释后可能产生的酸中毒，效果优于羟乙基淀粉氯化钠血浆。临床上多用于血液稀释疗法，治疗各种微循环障碍性疾病。