皖医大外科学教案72骨关节感染及骨肿瘤

第七十二章 骨关节感染及骨肿瘤化脓性骨髓炎1，化脓性细菌侵入骨膜、骨质、骨髓。2，致病菌:金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌。3，感染途径:血源性，创伤性，外来性。4，分为急性和慢性。5，好发于儿童长管状骨的干骺端。急性血源性骨髓炎1. 病因2. 金黄色葡萄球菌最多(8090%)，其次为链球菌和大肠杆菌。途径:3. 血源性感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。4. 外伤性开放性骨折，伤口污染。5. 骨骼附近软组织感染扩散 如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。病理1，儿童及青少年。2，起始于长骨的干骺端。脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(图)。3，急性以骨质吸收、破坏为主。4，慢性以死骨、新生骨形成为主。5，干骺端化脓病灶向骨髓腔发展 2.穿破骨皮质,侵入骨膜下3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通 4.至关节腔5.穿破骨膜至关节周围6.穿破骨膜至软组织 临床表现及诊断1，全身感染中毒症状2，局部症状:早期剧痛不敢活动。患部肿胀及压痛。脓肿穿破骨质至皮下有波动，穿破皮肤形成窦道，经久不愈。在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等。3，X线:发病2周干骺端虫蛀样骨质破坏，3周后死骨形成。4，血培养阳性。WBC及中性。5，穿刺抽脓细菌培养及药敏试验。6，与下列疾患鉴别：7，蜂窝组织炎、急性化脓性关节炎、风湿性关节炎、骨肉瘤和尤文肉瘤并发症1，形成死骨，转为慢性化脓性骨髓炎，影响功能。2，常见的并发症为:3，化脓性关节炎。4，病理骨折。5，肢体生长障碍。6，关节挛缩及强直。7，  外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟愈合或不愈合，以及关节活动受限等。治疗1. 全身支持:充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂。2. 抗生素:及时、足量、广谱抗菌素，据培养和药敏调整。继续用药至体温正常、症状消退后3周左右。3. 局部治疗:牵引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和避免骨折。4. 手术治疗:形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注冲洗引流3周至细菌培养3次阴性。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时手术慢性骨髓炎chronic osteomyelitis1. 慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续。2. 形成原因:3. 急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。4. 有死骨或弹片等异物和死腔的存在。5. 局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。6. 病理7. 死骨、死腔、窦道、硬化反应骨、骨壳、骨骼变形、皮肤恶变临床表现及诊断1. 经久不愈合溃疡或窦道2. 皮肤菲薄色泽暗3. 肢体增粗及变形4. 局部反复红肿热痛5. 病理骨折6. 肢体短缩或成角畸形7. 关节挛缩或僵硬。8. X线:死骨、新骨，有空腔。治疗1. 治疗原则是彻底除去死骨，消灭死腔。2. 以手术为主。3. 非手术:抗生素全身支持。4. 死骨、窦道及空洞、异物等应手术根治。  手术禁忌证:急性发作、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或缺损。   手术1， 手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流。2，手术渗血多，要求用止血带，作好输血准备。3，病灶清除术:骨壳开洞，切除窦道，摘除死骨，清除坏死组织，骨腔大时填塞死腔，病骨切除:如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、长期不愈可截肢。4，  消灭死腔:可用带蒂肌瓣充填死腔、奥尔(orr)手术、闭式灌洗、庆大-骨水泥珠链填塞术。化脓性关节炎1. 致病菌:多为葡萄球菌，其次为链球菌。淋病双球菌，肺炎双球菌则很少见。2. 可为血源性，外伤性或由邻近的感染病灶蔓延。3. 多见于儿童。好发于髋关节和膝关节。4. 病理:先有滑膜炎，关节渗液，关节肿胀及疼痛。病情发展，积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最后则为脓性。最后关节僵硬。关节化脓后，可穿破关节囊及皮肤形成窦道，或蔓延至邻近骨质，引起化脓性骨髓炎。可引起病理性脱臼，关节呈畸形，丧失功能。临床表现及诊断1. 感染中毒:寒战高热，小儿高热可引起抽搐。局部红肿疼痛及明显压痛。关节液增加，有波动，如浮髌试验。关节半屈曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。关节稍动即有疼痛，病人常拒绝检查。2. 诊断应作血液及关节液细菌培养及药物敏感试验。X线早期仅见关节肿胀；可有骨质脱钙，关节间隙狭窄，晚期关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。3. 急性化脓性关节炎应与急性化脓性骨髓炎、风湿性关节炎、结核性关节炎以及类风湿性关节炎相区别。治疗1. 治疗原则是早期诊断，及时正确处理，保全生命与肢体，保持关节功能。2. 全身:抗生素支持。3. 局部:关节穿刺抽脓，注入抗菌素，关节腔灌洗。4. 关节切开引流，关节腔内不放引流物。5. 患肢固定或牵引，保持功能位置。6. 关节矫形术:关节融合术或截骨术。节关穿刺及切开引流术1. 关节穿刺及切开引流术注意事项2. 1.严格无菌操作。2.防止损伤重要组织。关节穿刺切开的方向和部位，应从关节最表浅而直接的径线进入。3.穿刺时宜用稍粗的针头，便于抽液和冲洗。4.切开后应保持引流通畅，必要时用肠线将关节滑膜与皮肤缝合数针。5.术后用夹板，石膏托或皮肤牵引，保持关节于功能位，早期活动，以防关节粘连僵硬。3. 麻醉4. 1.关节穿刺:局麻注射1%普鲁卡因35毫升。5. 2.关节切开引流:下肢关节切开一般可用腰麻；上肢关节切开可用臂丛麻醉，必要时可用全麻。肩关节穿刺及切开引流术1. 穿刺常由关节的前方、喙突的下外(三角肌前缘处)垂直向后穿刺(图)。2. 切开引流常用前切口，即沿三角肌胸大肌间沟作长约5厘米的弧形切口，切开关节囊，用橡皮条引流。3. 后切口(图)可由肩胛冈外侧基部向下外作长约45厘米的切口，分开三角肌，外旋上臂，于冈下肌与小园肌之间，肱骨大结节内侧，切开关节囊放入橡皮条引流，注意切口不可过下，以免损伤腋神经。肘关节穿刺及切开引流术1. 穿刺屈肘90度，在关节后方尺骨鹰咀突桡侧，桡骨头与肱骨外髁之间进针(图)。2. 切开引流以上述穿刺点为中心，在关节近伸直位，作长约4厘米的纵切口，切开关节囊放入橡皮条引流。腕关节穿刺及关节引流术1. 穿刺在腕背伸拇长肌腱与固有示指肌腱之间，腕关节间隙处进针，亦可由尺侧向横的方向进针(图)。2. 切开引流于腕背伸拇长肌与固有伸示指肌腱间，作长约3厘米的波形切口，切开腕背侧韧带，牵开肌腱，再切开关节囊，用橡皮条引流，注意勿切开腱鞘(图)。髋关节穿刺及切开引流术1. 穿刺经关节前方穿刺法，即在腹股沟韧带中点的下外约2厘米股动脉的外侧垂直进针(图)。2. 切开引流常取前切口，但切口应较小，由髋前上棘稍下，沿缝匠肌与阔筋膜张肌之间向下，作长约68厘米切口，向外牵开阔筋膜张肌，向内牵开缝匠肌，露出股直肌并向内牵开，显露和切开关节囊(图)。膝关节穿刺及切开引流术1. 穿刺从髌骨上缘外侧向内下，或从髌骨上缘内侧向外侧穿刺(图)。也可从髌骨内下缘向外上穿刺。2. 切开引流于髌韧带及髌骨两侧约1厘米的纵切口，切开皮肤，筋膜，关节囊及滑膜进入关节腔(图)。用肠线将滑膜与皮肤缝合数针，以保持引流通畅。踝关节穿刺及切开引流术1. 穿刺由关节前外方、外踝与伸趾长肌腱之间进针(图)；也可由关节前内方，内踝与胫前肌之间进针。2. 切开引流根据具体情况，可用关节的后外、前外、后内或作联合切口。3. 1.踝关节后外侧切开引流法4. 2.踝关节前外侧切开引流法踝关节后外侧切开引流法   自外踝近侧约4厘米处，沿跟腱外侧向下纵形切口至跟骨上缘，再沿跟骨上缘向前切开约2厘米，将皮神经及小隐静脉向外牵开，切开深筋膜后将跟腱与 长肌向内牵开，于距腓后韧带上方切开关节囊，显露关节腔(图)。踝关节前外侧切开引流法   在外踝与伸趾长肌腱之间，以关节为中心作长约4厘米的纵切口，切开皮肤，十字韧带，牵开伸趾长肌腱，再切开关节囊(图)。骨关节结核1. 多继发于肺或肠结核。病程缓慢。2. 1990年全国流调，肺结核发病率523/10万，全国600万活动性肺结核，其中3%患骨关节结核。3. 儿童与青少年发病率最高，30岁以下占80%。4. 脊柱结核占50%，负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等较多，上肢如肩、肘和腕关节较少。病理及分类1. 病理三期:渗出期、繁殖期、干酪样变性期。2. 三种结局:病灶纤维化、钙化或骨化而愈；病灶被纤维组织包围，长期静止状态；病灶发展扩大。3. 分类:4. 单纯性骨结核5. 单纯性滑膜结核6. 全关节结核临床表现及诊断1. 全身症状多为低热、盗汗、消瘦等症状。2. 局部症状早期疼痛，活动时加重，有压痛，儿童可有“夜啼”。关节挛缩或梭形肿胀，患肢因废用而肌肉萎缩。病理性骨折、脱位或肢体短缩等。脊椎结核可截瘫常有寒性脓肿。后遗症关节强直、挛缩，驼背，肢体不等长等。3. X线检查骨质疏松，关节间隙变窄，骨质破坏和寒性脓肿，但少有新骨形成。4. 化验检查血沉增快。结核菌素试验(PPD)14%假阴性 。关节积液穿刺培养及动物接种(50%阳性)，必要时活检。5. 鉴别诊断:化脓性关节炎、类风湿关节炎。治疗1. 全身治疗:全身支持抗结核。2. 局部治疗:牵引(髋膝关节)与固定，预防矫正畸形，保持关节在功能位，约需46月。3. 手术治疗:病灶清除术 。4. 适应症:病灶内有较大或较多死骨，不易自行吸收；病灶内或其周围有较大脓肿；有经久不愈的窦道；单纯滑膜结核经非手术治疗无效；单纯骨结核，有向关节内突破可能时；脊椎结核合并有脊髓压迫症状时。5. 手术时机: 患者必需有耐受手术的能力，重要器官功能严重损害；局部无急性混合感染；经过一定时间的抗痨药物准备，最好是经过24周抗痨药物治疗，全身症状消失或明显好转，血沉下降时进行手术。病灶清除术要点1. 单纯性滑膜结核，手术去除滑膜，术后牵引和固定。如病灶仅局限在骨内，可只作病灶清除，去除死骨、结核肉芽组织、脓汁等。2. 在全关节结核，切除病变的滑膜，软骨及骨组织，消除死骨，结核性肉芽组织、脓汁等，有合并感染的还需要切除窦道及邻近疤痕组织。关节融合术1. 手术清除病灶后，固定于功能位。2. 髋、膝、肩、踝等关节结核，常在病灶清除后同时纠正畸形，融合关节于功能位。3. 脊椎结核病灶清除后，于二期作后路融合手术。如脊椎结核骨质破坏较少，无明显死骨，脓肿及窦道者宜在药物治疗下只作脊椎融合术。4. 肘关节，为要保持关节的活动度，只作病灶清除，关节切除即可。5. 截骨术、关节成形术、椎间植骨术脊柱结核tuberculosis of spine病理1.椎体骨质破坏及坏死，有干酪样物质和脓肿形成，椎体因承重而塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。2.由于椎体塌陷，死骨、肉芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压发生截瘫，发生在颈椎及胸椎较多。3.寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成，可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙，因重力关系可流注至远离部位。4.颈椎可出现咽后壁脓肿，引起吞咽或呼吸困难；胸椎形成椎前和椎旁脓肿，向椎管发展可引起截瘫。腰椎形成腰肌脓肿，向下蔓延成髂窝脓肿。这些脓肿，没有急性炎症的表现，称为寒性脓肿。5.脊椎结核病变，如脓肿、死骨等可逐渐吸收，纤维组织充